Si vous traitez l’anxiété sociale, vous savez déjà où se joue l’essentiel du changement. La thérapie cognitivo-comportementale est le traitement psychologique de première intention, et le contact gradué et répété avec les situations qu’une personne redoute, le travail d’exposition qui en constitue le cœur, est l’un de ses ingrédients les plus puissants et les mieux étayés. Les modèles cognitifs conçus spécifiquement pour l’anxiété sociale, comme celui de Clark et Wells, font un vrai travail à ses côtés, mais peu de cliniciens doutent que c’est en affrontant la situation redoutée, de manière planifiée et répétée, qu’une grande part des progrès s’accomplit. Le problème n’a jamais été de décider d’utiliser l’exposition. Le problème, c’est de la mener.

J’ai fondé withVR, je ne suis donc pas un acteur neutre ici, et je serai transparent sur la place d’un outil à la fin. Mais l’essentiel de cet article porte sur la réalité clinique de la mise en œuvre de l’exposition pour l’anxiété sociale, parce que c’est dans cette réalité que les bonnes intentions s’enlisent habituellement, et il vaut la peine de la décrire honnêtement avant que tout produit n’entre en scène.

Comment fonctionne la thérapie d’exposition pour l’anxiété sociale

Dans un cadre cognitivo-comportemental, l’exposition pour l’anxiété sociale repose sur une idée simple et exigeante : la voie pour sortir d’une situation redoutée passe par elle, à un rythme que la personne peut soutenir. Vous construisez avec le client une hiérarchie d’exposition, une liste classée des situations sociales redoutées, de la moins à la plus angoissante, souvent cotée à l’aide des SUDS, les unités subjectives de détresse, pour disposer d’un repère chiffré commun sur lequel graduer. Puis vous la gravissez.

Chaque étape a la même forme. La personne entre dans une situation porteuse d’une charge gérable, y reste assez longtemps pour que quelque chose change, et confronte ce qu’elle anticipait à ce qui se produit réellement. Puis elle recommence, parce qu’une seule tentative courageuse change rarement quoi que ce soit, et c’est dans la répétition que le changement se consolide. En chemin, vous guettez l’évitement et les comportements de sécurité, ces manœuvres discrètes qui permettent à une personne d’être techniquement présente tout en se protégeant de la partie qui compte vraiment, et vous les retirez en douceur pour que l’exposition soit réelle.

Rien de tout cela n’est mystérieux. C’est tout le socle de données sur la prise de parole et l’anxiété sociale résumé en un paragraphe. La difficulté ne réside presque jamais dans la compréhension du modèle. Elle réside dans le fait d’obtenir une exposition graduée, répétable et suffisamment réelle, séance après séance.

Pourquoi mener l’exposition est le plus difficile

Voici l’écart entre le protocole et la semaine. Le protocole demande une situation sociale redoutée, gradable et répétable à la demande. La semaine en fournit rarement une.

Les situations réelles sont difficiles à organiser. Comme l’exprimait sans détour un article de perspective de 2019 sur la VR en psychiatrie (Boeldt et ses collègues, 2019), l’exposition in vivo est souvent difficile ou impossible à organiser dans le cabinet, et généralement peu praticable à l’extérieur. Vous ne pouvez pas faire surgir un entretien d’embauche, le comptoir d’un café bondé, un amphithéâtre de visages indifférents ou un rendez-vous galant un mardi après-midi dans votre salle de consultation. Les situations les plus redoutées sont souvent les moins accessibles.

Graduer et répéter à la demande est encore plus difficile. Même lorsque vous pouvez atteindre une situation réelle, vous l’obtenez une seule fois, à pleine intensité, sans aucun réglage. Vous ne pouvez pas demander à l’auditoire réel d’être un peu plus restreint, à l’examinateur réel d’être un peu plus chaleureux, ni au moment réel de se reproduire, légèrement plus facile, trois fois de plus. Une hiérarchie a besoin d’un contrôle fin de la difficulté. Le monde réel n’en offre presque aucun.

L’exposition prescrite comme devoir est souvent éludée. Une grande partie de l’exposition se déroule entre les séances, et l’exposition entre les séances est précisément ce que les clients évitent, parce que l’évitement est le trouble lui-même. Un plan qui repose sur le fait que quelqu’un affronte seul la chose redoutée, toute la semaine, est un plan qui, bien souvent, ne se met pas en œuvre.

Ce n’est pas une plainte marginale. Dans une enquête menée auprès de thérapeutes cognitivo-comportementaux aux Pays-Bas (Sars et van Minnen, 2015), plus de la moitié (55,3 %) n’étaient pas satisfaits des ressources d’exposition à leur disposition, invoquant un manque de protocoles adéquats, et environ un cinquième (22,2 %) signalaient un matériel insuffisant pour soutenir la pratique de l’exposition. La même enquête a révélé que les thérapeutes décrivaient près d’un quart de leurs clients comme refusant toute exposition, certains cliniciens orientant discrètement les personnes particulièrement anxieuses vers d’autres approches. Relisez cela : l’une des approches les plus efficaces est parfois mise de côté non parce qu’elle échoue, mais parce qu’elle est trop difficile à mettre en œuvre et trop difficile à aborder de but en blanc pour une personne anxieuse.

La téléconsultation relève encore le niveau d’exigence. Une part croissante de ce travail se déroule désormais par vidéo, où organiser la moindre exposition in vivo contrôlée devient plus difficile, et non plus facile. La situation redoutée est de l’autre côté d’un écran, et le clinicien aussi.

Mis bout à bout, le constat est clair. L’exposition est le traitement. Une situation contrôlable, répétable et suffisamment réelle est le goulot d’étranglement.

La place de la thérapie d’exposition en VR

C’est précisément ce manque que la réalité virtuelle a été conçue pour combler, et il vaut la peine d’être précis sur ce que les données étayent et n’étayent pas.

Le résultat phare, à travers plusieurs méta-analyses, est que la thérapie d’exposition en VR (VRET) est à peu près aussi efficace que l’exposition in vivo pour l’anxiété sociale, avec d’importants gains par rapport aux groupes témoins sans traitement. La synthèse la plus rigoureuse à ce jour spécifique à l’anxiété sociale, une méta-analyse préenregistrée de 22 études publiée dans Psychological Medicine, a mis en évidence une forte réduction globale de l’anxiété sociale après une exposition en VR (g de Hedges d’environ 0,86, avec des gains toujours présents à douze mois) et des taux d’abandon précoce identiques à ceux de l’exposition en présentiel (Horigome 2020). Le socle le plus large, une méta-analyse de 30 essais contrôlés randomisés portant sur l’ensemble des troubles anxieux, a trouvé un effet important de la VRET par rapport à une liste d’attente (g de Hedges de 0,90) et un effet moyen à important par rapport aux conditions de placebo psychologique, sans différence significative avec l’exposition in vivo (Carl 2019). Une méta-analyse spécifique à l’anxiété sociale a confirmé ce schéma : un bénéfice important par rapport à une liste d’attente (g de Hedges de 0,88) et aucune différence statistiquement significative avec l’exposition en présentiel à la fin du traitement (Morina et ses collègues, Psychological Medicine, 2021). Et comparée à d’autres options assistées par la technologie, la VRET a produit un effet important pour l’anxiété sociale, comparable à celui de la TCC délivrée par internet (Kampmann 2016).

Ce que la VR change concrètement pour le clinicien, c’est le contrôle. Elle vous permet de gérer le moment et l’intensité d’une exposition et de l’ajuster à la personne en face de vous, en augmentant ou en diminuant la difficulté selon ce que ses progrès justifient. Elle rend l’exposition graduelle, répétable et individualisée, c’est-à-dire précisément les trois choses que le monde réel refuse d’être. Vous pouvez faire surgir la situation redoutée à la demande, la mener à un niveau de SUDS que vous choisissez, la réduire lorsqu’elle est trop intense, et la répéter autant de fois que la séance le permet.

Je tiens à être tout aussi honnête sur l’autre versant, parce que cela compte pour la confiance. Malgré ces données, l’adoption de la VRET par les cliniciens reste faible (Wray et ses collègues, 2023). Les raisons sont pratiques et légitimes : le coût du matériel, le coût des licences de logiciels, la formation requise, les réticences face à une technologie nouvelle, et un scepticisme raisonnable quant à savoir si une situation simulée est assez réelle pour produire l’effet recherché. Les données sont encourageantes, pas définitives. La comparabilité avec l’exposition in vivo est l’attente raisonnable, plutôt que la supériorité, et même cela est plus solide lors du suivi à court terme et repose sur un nombre limité d’essais comparatifs directs. Une méta-analyse avec doses appariées a trouvé que l’exposition en présentiel surpassait en réalité la VR, spécifiquement dans le sous-groupe de la phobie sociale (Wechsler 2019). Quiconque vous présente la VR comme un remède révolutionnaire contre l’anxiété sociale cherche à vous vendre quelque chose. Ce que les données étayent est plus étroit et plus utile : la VR est un moyen crédible et contrôlable de mener l’exposition que vous alliez de toute façon mener.

Il y a aussi un signe qu’elle dépasse le laboratoire de recherche. Dans une étude réalisée en clinique privée ordinaire, quatre cliniciens disposant d’une formation minimale à la VR ont mené une unique séance d’exposition assistée par VR d’environ trois heures pour l’anxiété de prise de parole en public et ont observé une forte baisse de l’anxiété auto-évaluée des personnes (Lindner et ses collègues, 2020). Une seule étude n’est pas une garantie, mais c’est un signal utile montrant que cela peut avoir sa place dans la pratique courante, et pas uniquement dans des essais strictement contrôlés.

Ce qu’un casque ne change pas

Il vaut la peine de le dire clairement, car la technologie peut faire paraître cela plus net que ce ne l’est en réalité.

L’outil ne fait pas la thérapie. C’est vous qui la faites. La hiérarchie, le rythme, la gestion des comportements de sécurité, le jugement sur le moment où pousser et celui où retenir, la relation qui rend tout cela supportable : tout cela relève du travail du clinicien, et un casque n’y change rien. Soyons précis ici : certains produits de VR pour l’anxiété sont réglementés comme des dispositifs médicaux et formulent des allégations de traitement formelles, mais Therapy withVR n’en fait pas partie. C’est un outil de pratique qui ne prétend ni diagnostiquer, ni traiter, ni guérir, et ce qui distingue les deux, c’est l’usage prévu et les allégations formulées, pas la technologie. C’est un espace contrôlable pour mener une pratique d’exposition graduée, et il ne vaut que ce que vaut la réflexion clinique qui l’entoure.

Ce n’est pas non plus pour tout le monde ni pour chaque moment. Certaines personnes préféreront commencer dans la pièce avec vous, par un jeu de rôle. La préparation, le consentement et le choix comptent toujours, et une personne qui refuse de commencer l’exposition ne devient pas volontaire parce que la situation est virtuelle, même si une version gradable, privée et répétable de la chose redoutée peut abaisser suffisamment la première marche pour rendre le départ possible. Et un café simulé reste un tremplin vers le café réel. Le but de toute pratique est la situation réelle qu’elle vise, ce qui constitue tout le problème du transfert des acquis, et cela mérite d’être pensé en amont, pas tenu pour acquis.

Un espace contrôlable pour mener une exposition graduée

C’est l’espace étroit et honnête qu’un outil peut occuper, et c’est la raison pour laquelle j’en construis un. Therapy withVR offre au clinicien un environnement contrôlable pour mener l’exposition qu’il a déjà planifiée. Vous reconstituez une situation sociale redoutée, un café, une salle de réunion, une salle de classe, un auditorium, et vous la façonnez en direct depuis un ordinateur portable : rendez la pièce plus animée ou plus calme, faites poser à un avatar une question difficile ou laissez-le rester cordial, ajoutez un peu de pression temporelle, puis ramenez le tout à un niveau plus bas. La personne gravit la hiérarchie à un niveau de SUDS que vous choisissez ensemble, répète l’étape autant de fois qu’elle en a besoin, et le fait dans un espace privé où il est sans risque de se tromper, avant d’affronter la situation pour de vrai.

L’idée est plus ancienne que l’outil. Le clinicien contrôle l’environnement pour que la personne puisse pratiquer la situation, et pas seulement en parler. Si cela correspond à votre façon de penser déjà l’exposition, la page destinée aux psychologues et cliniciens TCC détaille son fonctionnement au cours d’une séance, et l’ensemble du dossier d’études, limites comprises, se trouve dans l’Evidence Hub. Si cela ne convient pas à un client en particulier, c’est une décision clinique, et c’est à vous de la prendre.

Questions fréquentes

Qu’est-ce que la thérapie d’exposition pour l’anxiété sociale ? La thérapie d’exposition est une approche cognitivo-comportementale dans laquelle une personne, guidée par un clinicien, affronte progressivement et de façon répétée les situations sociales qu’elle redoute, dans un ordre planifié, afin que l’évitement se relâche et que la situation devienne plus gérable. C’est une composante centrale de la thérapie cognitivo-comportementale, le traitement psychologique de première intention pour l’anxiété sociale.

Comment fonctionne l’exposition graduée ? Le clinicien et le client construisent une hiérarchie d’exposition, une liste classée des situations redoutées, de la moins à la plus angoissante, souvent cotée à l’aide des SUDS (unités subjectives de détresse). Ils la gravissent étape par étape, en restant dans chaque situation assez longtemps pour que l’anxiété évolue et que le scénario redouté soit mis à l’épreuve, et en la répétant jusqu’à ce qu’elle perde sa charge.

Pourquoi la thérapie d’exposition est-elle difficile à mettre en œuvre en pratique ? Parce que les situations sociales réelles sont difficiles à organiser, à contrôler et à répéter. On ne peut pas convoquer un auditoire ou une conversation difficile à la demande dans un cabinet, l’exposition prescrite comme devoir est souvent évitée, et en téléconsultation l’exposition en conditions réelles est encore plus difficile à mettre en place. Les enquêtes montrent que de nombreux cliniciens se sentent insuffisamment outillés pour cela.

La thérapie d’exposition en VR fonctionne-t-elle pour l’anxiété sociale ? À travers les méta-analyses, la thérapie d’exposition en VR (VRET) est à peu près aussi efficace que l’exposition in vivo pour l’anxiété sociale lors du suivi à court terme, avec d’importants gains par rapport à l’absence de traitement. Les données sont encourageantes mais encore en maturation, et c’est le clinicien, et non le casque, qui délivre la thérapie. L’Evidence Hub évalue ces études en toute transparence, y compris leurs limites.

La VR est-elle un traitement ou un dispositif médical ? Certains produits de VR pour l’anxiété sont réglementés comme des dispositifs médicaux, mais Therapy withVR n’en fait pas partie. C’est un environnement de pratique contrôlé par le clinicien qui ne prétend ni diagnostiquer, ni traiter, ni guérir. Qu’un produit soit un dispositif médical dépend de son usage prévu et des allégations qu’il formule, et non du fait qu’il utilise la VR. Il offre au clinicien un espace contrôlable pour mener une pratique d’exposition graduée, et la thérapie, c’est ce que le clinicien en fait.

Le traitement n’a jamais été le goulot d’étranglement

Vous n’aviez pas besoin de cet article pour savoir que l’exposition fonctionne. La vérité plus difficile est celle qui se cache en dessous : l’une des interventions les mieux étayées pour l’anxiété sociale est aussi l’une des plus malaisées à mettre concrètement en œuvre, et c’est pourquoi une si grande part s’en trouve discrètement mise de côté. Ce sur quoi vous avez le plus d’effet de levier, ce n’est presque jamais le modèle. C’est votre capacité à placer devant la personne une situation graduée, répétable et suffisamment réelle, le jour même, au niveau qu’elle peut supporter. Construisez cela, avec ou sans la VR, et le reste du travail aura enfin un endroit où se déployer.

Références

Pour aller plus loin