Wenn Sie soziale Angst behandeln, wissen Sie bereits, wo ein Großteil der Veränderung geschieht. Die kognitive Verhaltenstherapie ist die psychologische Erstlinienbehandlung, und der gestufte, wiederholte Kontakt mit den Situationen, die eine Person fürchtet, die Expositionsarbeit in ihrem Kern, ist einer ihrer wirksamsten und am besten belegten Bestandteile. Die speziell für soziale Angst entwickelten kognitiven Modelle, wie das von Clark und Wells, leisten daneben echte Arbeit, doch kaum eine behandelnde Person zweifelt daran, dass das Sich-Stellen der gefürchteten Situation, auf geplante und wiederholte Weise, der Ort ist, an dem ein großer Teil des Fortschritts erzielt wird. Das Problem war nie die Entscheidung, Exposition einzusetzen. Das Problem ist ihre Durchführung.

Ich habe withVR gegründet, ich bin hier also keine neutrale Partei, und ich werde am Ende offen darlegen, wo ein Werkzeug hineinpasst. Doch der größte Teil dieses Beitrags handelt von der klinischen Realität, Exposition bei sozialer Angst durchzuführen, denn an dieser Realität scheitern gute Absichten gewöhnlich, und es lohnt sich, sie ehrlich zu beschreiben, bevor irgendein Produkt ins Spiel kommt.

Wie Expositionstherapie bei sozialer Angst funktioniert

Innerhalb eines kognitiv-verhaltenstherapeutischen Rahmens beruht die Exposition bei sozialer Angst auf einer einfachen, anspruchsvollen Idee: Der Weg aus einer gefürchteten Situation führt hindurch, in einem Tempo, das die Person durchhalten kann. Sie und die Klientin oder der Klient erstellen gemeinsam eine Expositionshierarchie, eine nach Schweregrad geordnete Liste gefürchteter sozialer Situationen von der am wenigsten bis zur am stärksten belastenden, oft bewertet mit SUDS, Subjective Units of Distress, sodass Sie eine gemeinsame Zahl haben, an der Sie sich beim Abstufen orientieren können. Dann arbeiten Sie sich hinauf.

Jeder Schritt hat dieselbe Form. Die Person betritt eine Situation, die eine gewisse, bewältigbare Wucht trägt, bleibt lange genug darin, damit sich etwas verändert, und überprüft, was sie erwartet hat, gegen das, was tatsächlich geschieht. Dann tut sie es erneut, denn ein einzelner mutiger Versuch verändert selten etwas, und die Wiederholung ist der Ort, an dem sich die Veränderung festigt. Dabei achten Sie auf Vermeidung und Sicherheitsverhalten, die leisen Manöver, mit denen eine Person formal anwesend sein kann, während sie sich vor dem schützt, worauf es ankommt, und nehmen sie behutsam zurück, damit die Exposition echt ist.

Nichts davon ist geheimnisvoll. Es ist die Evidenzbasis zu Sprechen und sozialer Angst in einem Absatz. Die Schwierigkeit liegt fast nie darin, das Modell zu verstehen. Sie liegt darin, eine gestufte, wiederholbare, echt genug wirkende Exposition tatsächlich zustande zu bringen, Sitzung für Sitzung.

Warum die Durchführung der Exposition das Schwierige ist

Hier ist die Lücke zwischen dem Protokoll und der Woche. Das Protokoll verlangt eine gefürchtete soziale Situation, abstufbar und auf Abruf wiederholbar. Die Woche liefert selten eine.

Reale Situationen lassen sich schwer arrangieren. Wie es ein Übersichtsartikel von 2019 über VR in der Psychiatrie unverblümt formulierte (Boeldt und Kolleginnen und Kollegen, 2019), ist die In-vivo-Exposition innerhalb des Behandlungsraums oft schwierig oder unmöglich zu arrangieren und außerhalb davon meist undurchführbar. Sie können in Ihrem Sprechzimmer kein Vorstellungsgespräch, keine belebte Café-Theke, keinen Hörsaal voller gleichgültiger Gesichter oder ein Date an einem Dienstagnachmittag herbeizaubern. Die am stärksten gefürchteten Situationen sind häufig die am wenigsten verfügbaren.

Auf Abruf abzustufen und zu wiederholen ist noch schwerer. Selbst wenn Sie eine reale Situation erreichen, bekommen Sie sie einmal, in voller Intensität, ohne Regler. Sie können das echte Publikum nicht bitten, ein wenig kleiner zu sein, die echte interviewende Person nicht, ein wenig wärmer aufzutreten, oder den echten Moment nicht, noch dreimal etwas leichter wieder einzutreten. Eine Hierarchie braucht feine Kontrolle über den Schwierigkeitsgrad. Die reale Welt bietet davon fast keine.

Als Hausaufgabe aufgegebene Exposition wird oft übersprungen. So viel von der Exposition lebt zwischen den Sitzungen, und genau die Exposition zwischen den Sitzungen ist das, was Klientinnen und Klienten vermeiden, denn die Vermeidung ist die Störung. Ein Plan, der darauf angewiesen ist, dass jemand die ganze Woche allein in das Gefürchtete hineingeht, ist ein Plan, der häufig nicht läuft.

Das ist keine Randbeschwerde. In einer Befragung von kognitiven Verhaltenstherapeutinnen und -therapeuten in den Niederlanden (Sars und van Minnen, 2015) war mehr als die Hälfte (55.3%) mit den ihr zur Verfügung stehenden Expositionsressourcen unzufrieden und führte einen Mangel an geeigneten Protokollen an, und etwa ein Fünftel (22.2%) berichtete von unzureichenden Materialien zur Unterstützung der Expositionsübung. Dieselbe Befragung ergab, dass die Behandelnden beinahe ein Viertel ihrer Klientinnen und Klienten als gar nicht bereit zur Exposition einstuften, wobei manche Behandelnde besonders ängstliche Menschen stillschweigend zu anderen Ansätzen lenkten. Lesen Sie das zweimal: Einer der wirksamsten Ansätze wird mitunter beiseitegelegt, nicht weil er versagt, sondern weil er zu schwer durchzuführen und für eine ängstliche Person zu schwer ist, kalt hineinzugehen.

Telemedizin legt die Latte erneut höher. Ein wachsender Anteil dieser Arbeit findet heute per Video statt, wo jede kontrollierte In-vivo-Exposition zu arrangieren schwerer ist, nicht leichter. Die gefürchtete Situation ist auf der anderen Seite des Bildschirms, und das ist die behandelnde Person auch.

Zusammengenommen ist die Einschränkung klar. Die Exposition ist die Behandlung. Eine kontrollierbare, wiederholbare, echt genug wirkende Situation ist der Engpass.

Wo die VR-Expositionstherapie hineinpasst

Das ist die Lücke, die Virtual Reality füllen sollte, und es lohnt sich, präzise zu sein, was die Evidenz stützt und was nicht.

Der zentrale Befund über mehrere Metaanalysen hinweg lautet, dass die VR-Expositionstherapie (VRET) bei sozialer Angst etwa so wirksam ist wie die In-vivo-Exposition, mit großen Verbesserungen gegenüber Kontrollgruppen ohne Behandlung. Die bislang strengste auf soziale Angst zugeschnittene Synthese, eine präregistrierte Metaanalyse von 22 Studien, veröffentlicht in Psychological Medicine, fand eine große gepoolte Reduktion der sozialen Angst nach VR-basierter Exposition (Hedges’ g von etwa 0,86, wobei die Verbesserungen nach zwölf Monaten noch vorhanden waren) und frühe Abbruchraten, die sich nicht von der persönlichen Exposition unterschieden (Horigome 2020). Das breiteste Rückgrat, eine Metaanalyse von 30 randomisierten kontrollierten Studien über Angststörungen hinweg, fand einen großen Effekt der VRET gegenüber einer Warteliste (Hedges’ g von 0,90) und einen mittleren bis großen Effekt gegenüber Bedingungen mit psychologischem Placebo, ohne signifikanten Unterschied zur In-vivo-Exposition (Carl 2019). Eine auf soziale Angst zugeschnittene Metaanalyse spiegelte dieses Muster wider: ein großer Nutzen gegenüber einer Warteliste (Hedges’ g von 0,88) und kein statistisch signifikanter Unterschied zur persönlichen Exposition am Ende der Behandlung (Morina und Kolleginnen und Kollegen, Psychological Medicine, 2021). Und im Vergleich mit anderen technologiegestützten Optionen erzeugte die VRET einen großen Effekt bei sozialer Angst, vergleichbar mit internetbasierter KVT (Kampmann 2016).

Was VR für die behandelnde Person tatsächlich verändert, ist die Kontrolle. Sie ermöglicht es Ihnen, das Timing und die Intensität einer Exposition zu steuern und sie an die Person vor Ihnen anzupassen, indem Sie den Schwierigkeitsgrad nach oben oder unten regeln, so wie es ihr Fortschritt rechtfertigt. Sie macht die Exposition schrittweise, wiederholbar und individuell, also genau die drei Dinge, die die reale Welt verweigert. Sie können die gefürchtete Situation auf Abruf herbeirufen, sie auf einem von Ihnen gewählten SUDS-Niveau laufen lassen, sie zurücknehmen, wenn es zu viel wird, und sie so oft wiederholen, wie es die Sitzung zulässt.

Ich möchte über die andere Seite ebenso ehrlich sein, denn sie ist wichtig für das Vertrauen. Trotz dieser Evidenz bleibt die Verbreitung der VRET unter Behandelnden gering (Wray und Kolleginnen und Kollegen, 2023). Die Gründe sind praktischer und nachvollziehbarer Natur: die Kosten der Hardware, die Kosten der Softwarelizenzierung, der damit verbundene Schulungsaufwand, das Zögern gegenüber neuer Technologie und eine berechtigte Skepsis, ob eine simulierte Situation echt genug ist, um die Arbeit zu leisten. Die Evidenz ist ermutigend, nicht abgeschlossen. Die Vergleichbarkeit mit der In-vivo-Exposition ist die faire Erwartung, nicht die Überlegenheit, und selbst diese ist zum kurzfristigen Nachbeobachtungszeitpunkt am stärksten und stützt sich auf eine begrenzte Zahl direkter Vergleichsstudien. Eine dosisangepasste Metaanalyse fand, dass die persönliche Exposition die VR speziell in der Untergruppe der sozialen Phobie tatsächlich übertraf (Wechsler 2019). Wer Ihnen erzählt, VR sei eine bahnbrechende Heilung für soziale Angst, will Ihnen etwas verkaufen. Was die Evidenz stützt, ist enger und nützlicher: VR ist ein glaubwürdiger, kontrollierbarer Weg, die Exposition durchzuführen, die Sie ohnehin schon vorhatten.

Es gibt auch ein Anzeichen dafür, dass es über das Forschungslabor hinaus trägt. In einer Studie aus der gewöhnlichen Privatpraxis führten vier Behandelnde mit nur minimaler VR-Schulung eine einzige, etwa dreistündige VR-gestützte Expositionssitzung gegen Angst beim Sprechen vor Publikum durch und sahen einen großen Rückgang der selbst eingeschätzten Angst der Teilnehmenden (Lindner und Kolleginnen und Kollegen, 2020). Eine Studie ist keine Garantie, aber sie ist ein nützliches Signal, dass dies in den gewöhnlichen Praxisalltag gehören kann, nicht nur in streng kontrollierte Studien.

Was eine VR-Brille nicht verändert

Es lohnt sich, das klar auszusprechen, denn die Technologie kann das ordentlicher klingen lassen, als es ist.

Das Werkzeug macht nicht die Therapie. Das tun Sie. Die Hierarchie, das Tempo, der Umgang mit Sicherheitsverhalten, das Urteil darüber, wann zu drängen und wann innezuhalten ist, die Beziehung, die all das erträglich macht, all das ist die Arbeit der behandelnden Person, und eine VR-Brille verändert davon nichts. Es lohnt sich, hier präzise zu sein: Manche VR-Produkte gegen Angst sind als Medizinprodukte reguliert und machen formale Behandlungsaussagen, doch Therapy withVR gehört nicht dazu. Es ist ein Übungswerkzeug, das keinen Anspruch erhebt, zu diagnostizieren, zu behandeln oder zu heilen, und was die beiden unterscheidet, ist die Zweckbestimmung und die getroffenen Aussagen, nicht die Technologie. Es ist ein kontrollierbarer Ort, um gestufte Expositionsübungen durchzuführen, und es ist nur so gut wie das klinische Denken, das es umgibt.

Es ist außerdem nicht für jede Person und nicht für jeden Moment geeignet. Manche werden es vorziehen, im Raum mit Ihnen und einem Rollenspiel zu beginnen. Bereitschaft, Einwilligung und Wahlfreiheit zählen weiterhin, und eine Person, die nicht bereit ist, mit der Exposition zu beginnen, wird nicht dadurch bereit, dass die Situation virtuell ist, auch wenn eine abstufbare, private, wiederholbare Version des Gefürchteten den ersten Schritt so weit senken kann, dass ein Anfang möglich wird. Und ein simuliertes Café ist immer noch ein Trittstein hin zum echten Café. Der Sinn jeder Übung ist die reale Situation, auf die sie zielt, und das ist das ganze Problem des Transfers, und es verdient, dafür gestaltet zu werden, nicht vorausgesetzt.

Ein kontrollierbarer Ort für gestufte Exposition

Das ist der enge, ehrliche Raum, den ein Werkzeug einnehmen kann, und es ist der Grund, warum ich eines baue. Therapy withVR gibt Behandelnden eine kontrollierbare Umgebung, um die Exposition durchzuführen, die sie bereits geplant haben. Sie bauen eine gefürchtete soziale Situation nach, ein Café, einen Besprechungsraum, ein Klassenzimmer, einen Hörsaal, und formen sie live vom Laptop aus: Sie machen den Raum belebter oder ruhiger, lassen einen Avatar eine schwierige Frage stellen oder freundlich bleiben, fügen ein wenig Zeitdruck hinzu und nehmen das alles wieder zurück. Die Person arbeitet sich die Hierarchie auf einem SUDS-Niveau hinauf, das Sie beide wählen, wiederholt den Schritt so oft wie nötig und tut dies in einem Raum, der privat ist und in dem man sicher Fehler machen darf, bevor sie der Situation in echt begegnet.

Die Idee ist älter als das Werkzeug. Die behandelnde Person steuert die Umgebung, damit die Person die Situation üben kann, nicht nur darüber spricht. Wenn das dazu passt, wie Sie ohnehin über Exposition denken, geht die Seite für psychologische und KVT-Behandelnde darauf ein, wie es in einer Sitzung funktioniert, und das vollständige Studienverzeichnis, einschließlich der Grenzen, finden Sie im Evidence Hub. Wenn es zu einer bestimmten Klientin oder einem bestimmten Klienten nicht passt, ist das eine klinische Entscheidung, und sie liegt bei Ihnen.

Häufige Fragen

Was ist Expositionstherapie bei sozialer Angst? Die Expositionstherapie ist ein kognitiv-verhaltenstherapeutischer Ansatz, bei dem sich eine Person, angeleitet durch eine behandelnde Person, schrittweise und wiederholt den gefürchteten sozialen Situationen stellt, in einer geplanten Reihenfolge, sodass die Vermeidung nachlässt und die Situation besser zu bewältigen wird. Sie ist ein Kernbestandteil der kognitiven Verhaltenstherapie, der psychologischen Erstlinienbehandlung bei sozialer Angst.

Wie funktioniert gestufte Exposition? Die behandelnde Person und die Klientin oder der Klient erstellen gemeinsam eine Expositionshierarchie, eine nach Schweregrad geordnete Liste gefürchteter Situationen von der am wenigsten bis zur am stärksten belastenden, oft bewertet mit SUDS (Subjective Units of Distress). Sie arbeiten sich Schritt für Schritt hinauf, bleiben in jeder Situation lange genug, damit sich die Angst verändert und die befürchtete Konsequenz überprüft werden kann, und wiederholen sie, bis sie ihre Wucht verliert.

Warum ist die Expositionstherapie in der Praxis schwer umzusetzen? Weil reale soziale Situationen sich nur schwer arrangieren, kontrollieren und wiederholen lassen. Man kann in einem Behandlungsraum kein Publikum oder schwieriges Gespräch auf Abruf herbeirufen, als Hausaufgabe aufgegebene Exposition wird häufig vermieden, und über Telemedizin ist reale Exposition noch schwerer einzurichten. Befragungen zeigen, dass sich viele Behandelnde dafür unzureichend ausgestattet fühlen.

Wirkt VR-Expositionstherapie bei sozialer Angst? Über Metaanalysen hinweg ist die VR-Expositionstherapie (VRET) bei sozialer Angst zum kurzfristigen Nachbeobachtungszeitpunkt etwa so wirksam wie die In-vivo-Exposition, mit großen Verbesserungen im Vergleich zu keiner Behandlung. Die Evidenzlage ist ermutigend, aber noch im Reifen begriffen, und die behandelnde Person, nicht die Brille, führt die Therapie durch. Der Evidence Hub bewertet diese Studien offen, einschließlich ihrer Grenzen.

Ist VR eine Behandlung oder ein Medizinprodukt? Manche VR-Produkte gegen Angst sind als Medizinprodukte reguliert, Therapy withVR gehört jedoch nicht dazu. Es ist eine von Behandelnden gesteuerte Übungsumgebung, die keinen Anspruch erhebt, zu diagnostizieren, zu behandeln oder zu heilen. Ob ein Produkt ein Medizinprodukt ist, hängt von seiner Zweckbestimmung und den damit verbundenen Aussagen ab, nicht von der Tatsache, dass es VR nutzt. Es gibt Behandelnden einen kontrollierbaren Ort, um gestufte Expositionsübungen durchzuführen, und die Therapie ist das, was die behandelnde Person damit macht.

Die Behandlung war nie der Engpass

Sie haben diesen Beitrag nicht gebraucht, um zu wissen, dass Exposition wirkt. Die schwierigere Wahrheit liegt darunter: Eines der am besten belegten Dinge, die Sie bei sozialer Angst tun können, ist zugleich eines der unhandlichsten in der tatsächlichen Durchführung, weshalb so viel davon stillschweigend beiseitegelegt wird. Das, was Sie mit dem größten Hebel verändern können, ist selten das Modell. Es ist die Frage, ob Sie eine gestufte, wiederholbare, echt genug wirkende Situation vor die Person bringen können, am Tag, auf dem Niveau, das sie verkraften kann. Bauen Sie das, mit VR oder ohne, und der Rest der Arbeit hat endlich einen Ort, an dem er geschehen kann.

Quellen

Weiterführende Lektüre