Se ti occupi di ansia sociale, sai già dove avviene gran parte del cambiamento. La terapia cognitivo-comportamentale è il trattamento psicologico di prima linea, e il contatto graduale e ripetuto con le situazioni temute da una persona, il lavoro di esposizione che ne è il nucleo, è uno dei suoi ingredienti più potenti e meglio supportati dalle prove. I modelli cognitivi costruiti specificamente per l’ansia sociale, come quello di Clark e Wells, svolgono un ruolo concreto al suo fianco, ma pochi clinici dubitano che affrontare la situazione temuta, in modo pianificato e ripetuto, sia il luogo in cui si compie gran parte dei progressi. Il problema non è mai stato decidere di usare l’esposizione. Il problema è metterla in pratica.

Ho fondato withVR, quindi qui non sono una parte neutrale, e sarò trasparente alla fine su dove uno strumento trova posto. Ma gran parte di questo articolo riguarda la realtà clinica dell’erogare l’esposizione per l’ansia sociale, perché è proprio in quella realtà che le buone intenzioni di solito si arenano, e vale la pena descriverla onestamente prima che entri in gioco qualsiasi prodotto.

Come funziona la terapia di esposizione per l’ansia sociale

All’interno di una cornice cognitivo-comportamentale, l’esposizione per l’ansia sociale si fonda su un’idea semplice ed esigente: la via d’uscita da una situazione temuta passa attraverso di essa, a un ritmo che la persona è in grado di sostenere. Tu e il cliente costruite una gerarchia di esposizione, un elenco ordinato di situazioni sociali temute, dalla meno alla più angosciante, spesso valutate con le SUDS, le Subjective Units of Distress (unità soggettive di disagio), così da avere un numero condiviso su cui graduare. Poi la si scala.

Ogni passo ha la stessa forma. La persona entra in una situazione che porta con sé una carica gestibile, vi resta abbastanza a lungo perché qualcosa cambi e mette alla prova ciò che si aspettava che accadesse rispetto a ciò che accade davvero. Poi lo rifà, perché un singolo tentativo coraggioso raramente smuove qualcosa, e la ripetizione è ciò che consolida il cambiamento. Lungo il percorso osservi l’evitamento e i comportamenti protettivi, le manovre silenziose che permettono a una persona di essere tecnicamente presente proteggendosi però dalla parte che conta, e li rimuovi delicatamente affinché l’esposizione sia reale.

Niente di tutto questo è misterioso. È la base di prove su parlare in pubblico e ansia sociale condensata in un paragrafo. La difficoltà non sta quasi mai nel comprendere il modello. Sta nel far accadere davvero un’esposizione graduata, ripetibile e abbastanza reale, sessione dopo sessione.

Perché mettere in pratica l’esposizione è la parte difficile

Ecco il divario tra il protocollo e la settimana reale. Il protocollo richiede una situazione sociale temuta, graduabile e ripetibile su richiesta. La settimana raramente ne fornisce una.

Le situazioni reali sono difficili da organizzare. Come affermava chiaramente un articolo prospettico del 2019 sulla realtà virtuale in psichiatria (Boeldt e colleghi, 2019), l’esposizione in vivo è spesso difficile o impossibile da organizzare all’interno dello studio, e di solito poco praticabile da svolgere all’esterno. Non puoi evocare un colloquio di lavoro, il bancone affollato di un bar, un’aula gremita di volti indifferenti o un appuntamento un martedì pomeriggio nel tuo studio. Le situazioni più temute sono spesso le meno disponibili.

Graduare e ripetere su richiesta è ancora più difficile. Anche quando riesci a raggiungere una situazione reale, la ottieni una sola volta, alla massima intensità, senza alcuna manopola. Non puoi chiedere al pubblico reale di essere un po’ più ridotto, all’intervistatore reale di essere un po’ più cordiale, o al momento reale di ripetersi, leggermente più facile, altre tre volte. Una gerarchia richiede un controllo fine sulla difficoltà. Il mondo reale non ne offre quasi nessuno.

L’esposizione assegnata come compito a casa viene spesso saltata. Gran parte dell’esposizione vive tra una sessione e l’altra, e l’esposizione tra le sessioni è esattamente ciò che i clienti evitano, perché l’evitamento è il disturbo. Un piano che dipende dal fatto che qualcuno affronti da solo la cosa temuta, per tutta la settimana, è un piano che spesso non si realizza.

Non è un’obiezione marginale. In un sondaggio condotto tra terapeuti cognitivo-comportamentali nei Paesi Bassi (Sars e van Minnen, 2015), più della metà (55.3%) non era soddisfatta delle risorse per l’esposizione a disposizione, lamentando la mancanza di protocolli adeguati, e circa un quinto (22.2%) riferiva materiali insufficienti a supportare la pratica dell’esposizione. Lo stesso sondaggio ha rilevato che i terapeuti riferivano che quasi un quarto dei loro clienti non era disposto a sottoporsi affatto all’esposizione, con alcuni clinici che orientavano silenziosamente le persone particolarmente ansiose verso altri approcci. Rileggilo due volte: uno degli approcci più efficaci viene talvolta messo da parte non perché fallisca, ma perché è troppo difficile da erogare e troppo arduo da affrontare a freddo per una persona ansiosa.

La telemedicina alza ancora l’asticella. Una quota crescente di questo lavoro avviene ora tramite videochiamata, dove organizzare una qualsiasi esposizione in vivo controllata è più difficile, non più facile. La situazione temuta è dall’altra parte di uno schermo, e così lo è il clinico.

Messo tutto insieme, il vincolo è chiaro. L’esposizione è il trattamento. Una situazione controllabile, ripetibile e abbastanza reale è il collo di bottiglia.

Dove si inserisce la terapia di esposizione in realtà virtuale

È questo il divario che la realtà virtuale è stata pensata per colmare, e vale la pena essere precisi su ciò che le prove supportano e ciò che non supportano.

Il dato principale, attraverso molteplici meta-analisi, è che la terapia di esposizione in realtà virtuale (VRET) è all’incirca efficace quanto l’esposizione in vivo per l’ansia sociale, con ampi miglioramenti rispetto ai gruppi di controllo senza trattamento. La sintesi specifica per l’ansia sociale più rigorosa fino ad oggi, una meta-analisi pre-registrata di 22 studi pubblicata su Psychological Medicine, ha riscontrato un’ampia riduzione aggregata dell’ansia sociale dopo l’esposizione basata sulla VR (g di Hedges di circa 0,86, con miglioramenti ancora presenti a dodici mesi) e tassi di abbandono precoce non diversi da quelli dell’esposizione di persona (Horigome 2020). La base più ampia, una meta-analisi di 30 studi randomizzati controllati sui disturbi d’ansia, ha riscontrato un effetto ampio per la VRET rispetto a una lista d’attesa (g di Hedges di 0,90) e un effetto da medio a grande rispetto alle condizioni di placebo psicologico, senza differenze significative rispetto all’esposizione in vivo (Carl 2019). Una meta-analisi specifica per l’ansia sociale ha confermato lo stesso schema: un ampio beneficio rispetto a una lista d’attesa (g di Hedges di 0,88) e nessuna differenza statisticamente significativa rispetto all’esposizione di persona al termine del trattamento (Morina e colleghi, Psychological Medicine, 2021). E collocata accanto ad altre opzioni assistite dalla tecnologia, la VRET ha prodotto un effetto ampio per l’ansia sociale, paragonabile alla CBT erogata via internet (Kampmann 2016).

Ciò che la VR cambia concretamente per il clinico è il controllo. Ti permette di gestire i tempi e l’intensità di un’esposizione e di adattarla alla persona che hai davanti, alzando o abbassando la difficoltà man mano che i progressi lo giustificano. Rende l’esposizione graduale, ripetibile e individualizzata, ovvero esattamente le tre cose che il mondo reale si rifiuta di essere. Puoi evocare la situazione temuta su richiesta, eseguirla a un livello SUDS scelto da te, ridurla quando è troppo e ripeterla tutte le volte che la sessione consente.

Voglio essere altrettanto onesto sull’altro lato della questione, perché è importante per la fiducia. Nonostante queste prove, l’adozione della VRET da parte dei clinici resta bassa (Wray e colleghi, 2023). Le ragioni sono pratiche e legittime: il costo dell’hardware, il costo delle licenze software, la formazione richiesta, l’esitazione verso le nuove tecnologie e un ragionevole scetticismo sul fatto che una situazione simulata sia abbastanza reale da svolgere il compito. Le prove sono incoraggianti, non definitive. La comparabilità con l’esposizione in vivo è l’aspettativa corretta, piuttosto che la superiorità, e anche quella è più solida nel follow-up a breve termine e poggia su un numero limitato di studi a confronto diretto. Una meta-analisi con dosi appaiate ha riscontrato che l’esposizione di persona superava effettivamente la VR proprio nel sottogruppo con fobia sociale (Wechsler 2019). Chiunque ti dica che la VR è una cura rivoluzionaria per l’ansia sociale ti sta vendendo qualcosa. Ciò che le prove supportano è più ristretto e più utile: la VR è un modo credibile e controllabile per erogare l’esposizione che avresti comunque svolto.

C’è anche un segnale che vada oltre il laboratorio di ricerca. In uno studio condotto in una normale clinica privata, quattro clinici con una formazione VR solo minima hanno condotto un’unica sessione di esposizione assistita dalla VR di circa tre ore per l’ansia da parlare in pubblico e hanno osservato un ampio calo dell’ansia autovalutata dalle persone (Lindner e colleghi, 2020). Un singolo studio non è una garanzia, ma è un segnale utile del fatto che questo possa trovare posto nella pratica ordinaria, e non solo in studi strettamente controllati.

Cosa un visore non cambia

Vale la pena dirlo con chiarezza, perché la tecnologia può far sembrare la cosa più ordinata di quanto sia.

Lo strumento non fa la terapia. La fai tu. La gerarchia, il ritmo, la gestione dei comportamenti protettivi, il giudizio su quando spingere e quando trattenere, la relazione che rende tutto questo sopportabile: tutto ciò è il lavoro del clinico, e un visore non ne cambia nulla. Vale la pena essere precisi qui: alcuni prodotti VR per l’ansia sono regolamentati come dispositivi medici e avanzano vere e proprie rivendicazioni terapeutiche, ma Therapy withVR non è uno di questi. È uno strumento di pratica che non avanza alcuna pretesa di diagnosticare, trattare o curare, e ciò che distingue i due è la destinazione d’uso e le rivendicazioni avanzate, non la tecnologia. È un luogo controllabile in cui svolgere la pratica dell’esposizione graduata, ed è valido solo quanto il pensiero clinico che lo circonda.

Inoltre non è per tutti né per ogni momento. Alcune persone preferiranno iniziare nella stanza con te e un role-play. La disponibilità, il consenso e la scelta restano importanti, e una persona che non è disposta a iniziare l’esposizione non diventa disposta solo perché la situazione è virtuale, anche se una versione graduabile, privata e ripetibile della cosa temuta può abbassare il primo passo quanto basta a rendere possibile l’inizio. E un bar simulato è pur sempre un trampolino verso il bar reale. Lo scopo di qualsiasi pratica è la situazione reale a cui essa punta, che è l’intero problema del transfer, e merita di essere progettato, non dato per scontato.

Un luogo controllabile in cui svolgere l’esposizione graduata

È questo lo spazio ristretto e onesto che uno strumento può occupare, ed è la ragione per cui ne costruisco uno. Therapy withVR offre al clinico un ambiente controllabile in cui svolgere l’esposizione che ha già pianificato. Ricrei una situazione sociale temuta, un bar, una sala riunioni, un’aula, un auditorium, e la modelli in tempo reale da un laptop: rendi la stanza più affollata o più silenziosa, lasci che un avatar ponga una domanda difficile o resti cordiale, aggiungi un po’ di pressione temporale, poi riduci tutto. La persona scala la gerarchia a un livello SUDS che scegliete insieme, ripete il passo tutte le volte che gli serve e lo fa in uno spazio privato e sicuro in cui poter sbagliare, prima di affrontare la situazione per davvero.

L’idea è più antica dello strumento. Il clinico controlla l’ambiente affinché la persona possa esercitarsi nella situazione, e non solo discuterne. Se questo si adatta al modo in cui già concepisci l’esposizione, la pagina per psicologi e clinici della CBT approfondisce come funziona durante una sessione, e l’intero registro degli studi, limiti inclusi, vive nell’Evidence Hub. Se non si adatta a un particolare cliente, quella è una decisione clinica, ed è tua da prendere.

Domande frequenti

Che cos’è la terapia di esposizione per l’ansia sociale? La terapia di esposizione è un approccio cognitivo-comportamentale in cui una persona, guidata da un clinico, affronta in modo graduale e ripetuto le situazioni sociali che teme, secondo un ordine pianificato, così che l’evitamento si allenti e la situazione diventi più gestibile. È una componente centrale della terapia cognitivo-comportamentale, il trattamento psicologico di prima linea per l’ansia sociale.

Come funziona l’esposizione graduata? Il clinico e il cliente costruiscono una gerarchia di esposizione, un elenco ordinato di situazioni temute dalla meno alla più angosciante, spesso valutate con le SUDS (Subjective Units of Distress). La risalgono passo dopo passo, restando in ciascuna situazione abbastanza a lungo perché l’ansia si modifichi e l’esito temuto venga messo alla prova, e ripetendola finché non perde la sua carica.

Perché l’esposizione è difficile da erogare nella pratica? Perché le situazioni sociali reali sono difficili da organizzare, controllare e ripetere. Non puoi evocare un pubblico o una conversazione difficile su richiesta dentro uno studio, l’esposizione assegnata come compito a casa viene spesso evitata, e tramite telemedicina l’esposizione nel mondo reale è ancora più difficile da impostare. I sondaggi mostrano che molti clinici si sentono privi di risorse adeguate per essa.

La terapia di esposizione in realtà virtuale funziona per l’ansia sociale? Attraverso le meta-analisi, la terapia di esposizione in realtà virtuale (VRET) è all’incirca efficace quanto l’esposizione in vivo per l’ansia sociale nel follow-up a breve termine, con ampi miglioramenti rispetto all’assenza di trattamento. Le prove sono incoraggianti ma ancora in fase di maturazione, ed è il clinico, non il visore, a erogare la terapia. L’Evidence Hub valuta questi studi in modo trasparente, limiti compresi.

La VR è un trattamento o un dispositivo medico? Alcuni prodotti VR per l’ansia sono regolamentati come dispositivi medici, ma Therapy withVR non è uno di essi. È un ambiente di pratica controllato dal clinico che non avanza alcuna pretesa di diagnosticare, trattare o curare. Se un prodotto sia un dispositivo medico dipende dalla sua destinazione d’uso e dalle rivendicazioni che avanza, non dal fatto che utilizzi la VR. Offre al clinico un luogo controllabile in cui svolgere la pratica dell’esposizione graduata, e la terapia è ciò che il clinico fa con esso.

Il trattamento non è mai stato il collo di bottiglia

Non avevi bisogno di questo articolo per sapere che l’esposizione funziona. La verità più scomoda è quella che vi sta sotto: una delle cose meglio supportate dalle prove che puoi fare per l’ansia sociale è anche una delle più scomode da erogare davvero, ed è per questo che gran parte di essa viene silenziosamente messa da parte. La cosa con maggiore effetto leva che puoi cambiare raramente è il modello. È se riesci a mettere davanti alla persona una situazione graduata, ripetibile e abbastanza reale, nel giorno giusto, al livello che è in grado di sostenere. Costruisci quello, con la VR o senza, e il resto del lavoro avrà finalmente un luogo in cui accadere.

Bibliografia

Approfondimenti