Se trata a ansiedade social, já sabe onde acontece grande parte da mudança. A terapia cognitivo-comportamental é o tratamento psicológico de primeira linha, e o contacto gradual e repetido com as situações que uma pessoa teme, o trabalho de exposição que está no seu cerne, é um dos seus ingredientes mais poderosos e mais bem fundamentados. Os modelos cognitivos construídos especificamente para a ansiedade social, como o de Clark e Wells, fazem um trabalho real a seu lado, mas poucos clínicos duvidam de que enfrentar a situação temida, de forma planeada e repetida, é onde se faz grande parte do progresso. O problema nunca foi decidir usar a exposição. O problema é conduzi-la.

Eu fundei a withVR, por isso não sou uma parte neutra nesta matéria, e serei franco quanto ao lugar que uma ferramenta ocupa no final. Mas a maior parte deste artigo é sobre a realidade clínica de aplicar a exposição para a ansiedade social, porque é nessa realidade que as boas intenções costumam encalhar, e vale a pena descrevê-la com honestidade antes de qualquer produto entrar em cena.

Como funciona a terapia de exposição para a ansiedade social

Dentro de um enquadramento cognitivo-comportamental, a exposição para a ansiedade social assenta numa ideia simples e exigente: a forma de sair de uma situação temida é atravessá-la, a um ritmo que a pessoa consiga sustentar. O clínico e o cliente constroem uma hierarquia de exposição, uma lista ordenada de situações sociais temidas, da menos à mais perturbadora, frequentemente classificada com SUDS, Unidades Subjetivas de Perturbação, para que haja um número partilhado pelo qual graduar. Depois sobem-na.

Cada passo tem a mesma forma. A pessoa entra numa situação que carrega alguma carga gerível, permanece nela tempo suficiente para que algo mude, e confronta o que esperava que acontecesse com o que de facto acontece. Depois fá-lo de novo, porque uma única tentativa corajosa raramente altera fosse o que fosse, e é na repetição que a mudança se consolida. Pelo caminho, está atento à evitação e aos comportamentos de segurança, as manobras discretas que permitem a uma pessoa estar tecnicamente presente enquanto se protege da parte que importa, e vai removendo-os com cuidado para que a exposição seja real.

Nada disto é misterioso. É a base de evidência da comunicação e ansiedade social num só parágrafo. A dificuldade quase nunca está em compreender o modelo. Está em conseguir que uma exposição graduada, repetível e suficientemente real aconteça de facto, sessão após sessão.

Porque é que conduzir a exposição é a parte difícil

Eis a distância entre o protocolo e a semana. O protocolo pede uma situação social temida, graduável e repetível a pedido. A semana raramente a fornece.

As situações reais são difíceis de organizar. Como um artigo de perspetiva de 2019 sobre a RV em psiquiatria o disse com clareza (Boeldt e colegas, 2019), a exposição in vivo é muitas vezes difícil ou impossível de organizar dentro do consultório, e geralmente impraticável de fazer fora dele. Não se consegue invocar uma entrevista de emprego, o balcão de um café movimentado, um anfiteatro de rostos indiferentes ou um encontro numa terça-feira à tarde no seu gabinete de consulta. As situações mais temidas são frequentemente as menos disponíveis.

Graduar e repetir a pedido é ainda mais difícil. Mesmo quando se consegue alcançar uma situação real, obtém-se uma vez, na intensidade máxima, sem regulador. Não se pode pedir à plateia real que seja um pouco mais pequena, ao entrevistador real que seja um pouco mais caloroso, ou ao momento real que volte a acontecer, ligeiramente mais fácil, mais três vezes. Uma hierarquia precisa de um controlo fino sobre a dificuldade. O mundo real quase não oferece nenhum.

A exposição prescrita como trabalho de casa é frequentemente saltada. Grande parte da exposição vive entre as sessões, e a exposição entre sessões é exatamente aquilo que os clientes evitam, porque a evitação é a própria perturbação. Um plano que depende de alguém entrar sozinho na coisa temida, durante toda a semana, é um plano que muitas vezes não chega a funcionar.

Esta não é uma queixa marginal. Num inquérito a terapeutas cognitivo-comportamentais nos Países Baixos (Sars e van Minnen, 2015), mais de metade (55,3%) não estavam satisfeitos com os recursos de exposição de que dispunham, apontando a falta de protocolos adequados, e cerca de um quinto (22,2%) referiu materiais insuficientes para apoiar a prática de exposição. O mesmo inquérito constatou que os terapeutas descreveram cerca de um quarto dos seus clientes como pouco dispostos a submeter-se de todo à exposição, com alguns clínicos a encaminhar discretamente as pessoas particularmente ansiosas para outras abordagens. Leia isto duas vezes: uma das abordagens mais eficazes é por vezes posta de lado não porque falha, mas porque é demasiado difícil de aplicar e demasiado difícil para uma pessoa ansiosa enfrentar a frio.

A telemedicina volta a elevar o nível. Uma fatia crescente deste trabalho acontece agora por vídeo, onde organizar qualquer exposição in vivo controlada é mais difícil, não mais fácil. A situação temida está do outro lado de um ecrã, e o clínico também.

Posto tudo em conjunto, o constrangimento é claro. A exposição é o tratamento. Uma situação controlável, repetível e suficientemente real é o estrangulamento.

Onde se enquadra a terapia de exposição em RV

Esta é a lacuna que a realidade virtual foi construída para preencher, e vale a pena ser preciso quanto àquilo que a evidência apoia e não apoia.

A conclusão de destaque, ao longo de várias meta-análises, é que a terapia de exposição em RV (VRET) é tão eficaz como a exposição in vivo para a ansiedade social, com ganhos elevados face a grupos de controlo sem tratamento. A síntese específica para a ansiedade social mais rigorosa até à data, uma meta-análise pré-registada de 22 estudos publicada na Psychological Medicine, encontrou uma redução conjunta elevada da ansiedade social após a exposição baseada em RV (g de Hedges de aproximadamente 0,86, com ganhos ainda presentes aos doze meses) e taxas de abandono precoce indistinguíveis das da exposição presencial (Horigome 2020). A espinha dorsal mais ampla, uma meta-análise de 30 ensaios clínicos aleatorizados em vários transtornos de ansiedade, encontrou um efeito elevado da VRET sobre uma lista de espera (g de Hedges de 0,90) e um efeito médio a elevado face a condições de placebo psicológico, sem diferença significativa relativamente à exposição in vivo (Carl 2019). Uma meta-análise específica para a ansiedade social ecoou esse padrão: um benefício elevado sobre uma lista de espera (g de Hedges de 0,88) e nenhuma diferença estatisticamente significativa face à exposição presencial no final do tratamento (Morina e colegas, Psychological Medicine, 2021). E colocada a par de outras opções assistidas por tecnologia, a VRET produziu um efeito elevado para a ansiedade social, comparável à TCC fornecida pela internet (Kampmann 2016).

O que a RV realmente muda para o clínico é o controlo. Permite-lhe gerir o ritmo e a intensidade de uma exposição e ajustá-la à pessoa que tem à frente, aumentando ou diminuindo a dificuldade à medida que o progresso o justifica. Torna a exposição gradual, repetível e individualizada, que são precisamente as três coisas que o mundo real se recusa a ser. Pode convocar a situação temida a pedido, conduzi-la a um nível de SUDS que escolhe, reduzi-la quando se torna demasiado, e repeti-la as vezes que a sessão permitir.

Quero ser igualmente honesto quanto ao outro lado, porque isso é importante para a confiança. Apesar desta evidência, a adoção da VRET pelos clínicos mantém-se baixa (Wray e colegas, 2023). As razões são práticas e legítimas: o custo do equipamento, o custo do licenciamento do software, a formação envolvida, a hesitação perante a nova tecnologia, e um ceticismo razoável quanto a saber se uma situação simulada é suficientemente real para fazer o trabalho. A evidência é encorajadora, não é definitiva. A comparabilidade com a exposição in vivo é a expectativa justa, e não a superioridade, e mesmo essa é mais forte no seguimento a curto prazo e assenta num número limitado de ensaios de comparação direta. Uma meta-análise com doses equiparadas verificou que a exposição presencial superou de facto a RV especificamente no subgrupo da fobia social (Wechsler 2019). Quem lhe disser que a RV é uma cura revolucionária para a ansiedade social está a vender-lhe alguma coisa. O que a evidência apoia é mais restrito e mais útil: a RV é uma forma credível e controlável de aplicar a exposição que já ia, de qualquer modo, aplicar.

Há também um sinal de que isto viaja para além do laboratório de investigação. Num estudo de rotina em clínica privada, quatro clínicos com apenas uma formação mínima em RV conduziram uma única sessão de exposição assistida por RV, de cerca de três horas, para a ansiedade de falar em público, e observaram uma grande descida na ansiedade autoavaliada das pessoas (Lindner e colegas, 2020). Um estudo não é uma garantia, mas é um sinal útil de que isto pode ter lugar na prática corrente, e não apenas em ensaios rigorosamente controlados.

O que um equipamento não muda

Vale a pena afirmá-lo com clareza, porque a tecnologia pode fazer isto parecer mais arrumado do que é.

A ferramenta não faz a terapia. É o clínico que a faz. A hierarquia, o ritmo, o manejo dos comportamentos de segurança, o discernimento sobre quando empurrar e quando suster, a relação que torna tudo isto tolerável, tudo isso é trabalho do clínico, e um equipamento não muda nada disso. Vale a pena ser preciso aqui: alguns produtos de RV para a ansiedade são regulamentados como dispositivos médicos e fazem reivindicações formais de tratamento, mas a Therapy withVR não é um deles. É uma ferramenta de prática que não reivindica diagnosticar, tratar ou curar, e o que separa as duas coisas é a finalidade prevista e as reivindicações que se fazem, não a tecnologia. É um lugar controlável para conduzir a prática de exposição gradual, e vale apenas tanto quanto o raciocínio clínico que o rodeia.

Também não é para toda a gente nem para todos os momentos. Algumas pessoas vão preferir começar consigo na sala, com um role-play. A disponibilidade, o consentimento e a escolha continuam a importar, e uma pessoa que não está disposta a iniciar a exposição não passa a estar disposta só porque a situação é virtual, embora uma versão graduável, privada e repetível da coisa temida possa baixar o primeiro passo o suficiente para tornar possível começar. E um café simulado é ainda um trampolim para o café real. O objetivo de qualquer prática é a situação real para a qual aponta, que é todo o problema da transferência para o dia a dia, e merece ser projetada, não dada como garantida.

Um lugar controlável para conduzir a exposição gradual

Esse é o espaço restrito e honesto que uma ferramenta pode ocupar, e é a razão pela qual construo uma. A Therapy withVR dá ao clínico um ambiente controlável para conduzir a exposição que já planeou. Reconstrói uma situação social temida, um café, uma sala de reuniões, uma sala de aula, um auditório, e molda-a em tempo real a partir de um portátil: torna a sala mais movimentada ou mais sossegada, faz com que um avatar faça uma pergunta difícil ou se mantenha simpático, acrescenta um pouco de pressão de tempo, e depois baixa tudo de novo. A pessoa sobe a hierarquia a um nível de SUDS que ambos escolhem, repete o passo as vezes de que precisa, e fá-lo num espaço privado e seguro para errar, antes de enfrentar a situação a sério.

A ideia é mais antiga do que a ferramenta. O clínico controla o ambiente para que a pessoa possa praticar a situação, e não apenas falar sobre ela. Se isto se encaixa na forma como já pensa a exposição, a página para psicólogos e clínicos de TCC detalha como funciona dentro de uma sessão, e o registo completo dos estudos, incluindo os limites, vive no Evidence Hub. Se não se encaixar com um cliente em particular, isso é uma decisão clínica, e é sua a tomar.

Perguntas frequentes

O que é a terapia de exposição para a ansiedade social? A terapia de exposição é uma abordagem cognitivo-comportamental na qual uma pessoa, orientada por um clínico, enfrenta de forma gradual e repetida as situações sociais que teme, numa ordem planeada, para que a evitação se vá soltando e a situação se torne mais gerível. É uma componente central da terapia cognitivo-comportamental, o tratamento psicológico de primeira linha para a ansiedade social.

Como funciona a exposição gradual? O clínico e o cliente constroem uma hierarquia de exposição, uma lista ordenada de situações temidas, da menos à mais perturbadora, frequentemente classificada com SUDS (Unidades Subjetivas de Perturbação). Vão subindo-a passo a passo, permanecendo em cada situação tempo suficiente para que a ansiedade se altere e o resultado temido seja posto à prova, e repetindo-a até que perca a sua carga.

Porque é que a terapia de exposição é difícil de aplicar na prática? Porque as situações sociais reais são difíceis de organizar, controlar e repetir. Não se pode convocar uma plateia ou uma conversa difícil a pedido dentro de um consultório, a exposição prescrita como trabalho de casa é muitas vezes evitada, e por telemedicina montar uma exposição no mundo real é ainda mais difícil. Os inquéritos mostram que muitos clínicos se sentem sem recursos suficientes para isso.

A terapia de exposição em RV funciona para a ansiedade social? Ao longo das meta-análises, a terapia de exposição em RV (VRET) é tão eficaz como a exposição in vivo para a ansiedade social no seguimento a curto prazo, com ganhos elevados em comparação com a ausência de tratamento. A evidência é encorajadora, mas ainda está a amadurecer, e é o clínico, não o equipamento, que conduz a terapia. O Evidence Hub avalia estes estudos de forma transparente, incluindo os seus limites.

A RV é um tratamento ou um dispositivo médico? Alguns produtos de RV para a ansiedade são regulamentados como dispositivos médicos, mas a Therapy withVR não é um deles. É um ambiente de prática controlado pelo clínico que não reivindica diagnosticar, tratar ou curar. Que um produto seja ou não um dispositivo médico depende da sua finalidade prevista e das reivindicações que faz, não do facto de usar RV. Dá ao clínico um lugar controlável para conduzir a prática de exposição gradual, e a terapia é o que o clínico faz com ele.

O tratamento nunca foi o estrangulamento

Não precisava deste artigo para lhe dizer que a exposição funciona. A verdade mais difícil é a que está por baixo dela: uma das coisas mais bem fundamentadas que pode fazer pela ansiedade social é também uma das mais incómodas de aplicar de facto, razão pela qual grande parte dela acaba discretamente por ser posta de lado. A coisa de maior alavancagem que pode mudar raramente é o modelo. É se consegue ou não pôr uma situação graduada, repetível e suficientemente real à frente da pessoa, no dia, ao nível que ela consegue suportar. Construa isso, com RV ou sem ela, e o resto do trabalho passa finalmente a ter onde acontecer.

Referências

Leitura complementar