Sosyal kaygıyı tedavi ediyorsanız, değişimin büyük ölçüde nerede gerçekleştiğini zaten biliyorsunuzdur. Bilişsel davranışçı terapi birinci basamak psikolojik tedavidir ve bir kişinin korktuğu durumlarla kademeli, tekrarlanan temas (yani özünde yer alan maruz bırakma çalışması) onun en güçlü ve en iyi kanıtlanmış bileşenlerinden biridir. Özellikle sosyal kaygı için geliştirilmiş bilişsel modeller (örneğin Clark ve Wells) bunun yanında gerçek bir iş görür, ama korkulan durumla planlı ve tekrarlı biçimde yüzleşmenin ilerlemenin büyük kısmının yaşandığı yer olduğundan çok az klinisyen kuşku duyar. Sorun hiçbir zaman maruz bırakmayı kullanmaya karar vermek olmadı. Sorun onu uygulamak.

withVR’ı ben kurdum, dolayısıyla burada tarafsız bir taraf değilim ve bir aracın nereye oturduğunu sonunda açıkça anlatacağım. Ancak bu yazının büyük kısmı, sosyal kaygı için maruz bırakmayı uygulamanın klinik gerçekliğiyle ilgili; çünkü iyi niyetler genellikle tam da o gerçeklikte tıkanır ve herhangi bir ürün devreye girmeden önce bunu dürüstçe betimlemeye değer.

Sosyal kaygı için maruz bırakma terapisi nasıl işler

Bilişsel davranışçı bir çerçeve içinde sosyal kaygıya yönelik maruz bırakma, basit ama zorlu bir fikre dayanır: korkulan bir durumdan çıkış yolu, kişinin sürdürebileceği bir hızda, onun içinden geçmektir. Siz ve danışan birlikte bir maruz bırakma hiyerarşisi oluşturursunuz; bu, en az sıkıntı verenden en çok sıkıntı verene doğru sıralanmış korkulan sosyal durumlardan oluşan bir listedir ve çoğu zaman SUDS (Öznel Sıkıntı Birimleri) ile derecelendirilir; böylece kademelendirme için ortak bir sayınız olur. Sonra bu hiyerarşiyi tırmanırsınız.

Her adım aynı biçimdedir. Kişi, taşıyabileceği ölçüde bir yük içeren bir duruma girer, bir şeyin değişmesine yetecek kadar orada kalır ve olmasını beklediği şeyi gerçekte olanla karşılaştırarak sınar. Sonra bunu yeniden yapar; çünkü tek bir cesur deneme nadiren bir şeyi değiştirir ve değişimin pekiştiği yer tekrardır. Bu süreçte kaçınmayı ve güvenlik davranışlarını (kişinin teknik olarak orada olmasını sağlarken kendisini asıl önemli olan kısımdan koruyan o sessiz manevraları) gözlersiniz ve maruz bırakmanın gerçek olması için bunları nazikçe ortadan kaldırırsınız.

Bunların hiçbiri gizemli değil. Bu, tek bir paragrafta konuşma ve sosyal kaygı kanıt temelinin kendisidir. Zorluk neredeyse hiçbir zaman modeli anlamak değildir. Asıl zorluk, kademeli, tekrarlanabilir ve yeterince gerçek bir maruz bırakmanın seans ardına seans gerçekten gerçekleşmesini sağlamaktır.

Maruz bırakmayı uygulamak neden zor kısımdır

Protokol ile haftanın kendisi arasındaki uçurum tam da budur. Protokol, talep üzerine kademelendirilebilen ve tekrarlanabilen, korkulan bir sosyal durum ister. Hafta ise bunu nadiren sunar.

Gerçek durumları düzenlemek zordur. 2019 tarihli, psikiyatride VR üzerine bir görüş makalesinin açıkça belirttiği gibi (Boeldt ve arkadaşları, 2019), in-vivo maruz bırakmayı ofis içinde düzenlemek çoğu zaman güç ya da imkânsızdır ve genellikle ofis dışında yapmak da pratik değildir. Danışma odanızda bir iş görüşmesini, kalabalık bir kafe tezgâhını, kayıtsız yüzlerle dolu bir konferans salonunu ya da bir salı öğleden sonrası buluşmasını yoktan var edemezsiniz. En çok korkulan durumlar çoğu zaman en az erişilebilir olanlardır.

Talep üzerine kademelendirmek ve tekrarlamak daha da zordur. Gerçek bir duruma ulaşabildiğinizde bile, onu bir kez, tam yoğunlukta ve hiçbir ayar düğmesi olmadan elde edersiniz. Gerçek izleyiciden biraz daha küçük olmasını, gerçek görüşmeciden biraz daha sıcak olmasını ya da gerçek anın üç kez daha, biraz daha kolay biçimde yeniden yaşanmasını isteyemezsiniz. Bir hiyerarşi, zorluk üzerinde ince bir kontrol gerektirir. Gerçek dünya neredeyse hiç sunmaz bunu.

Ödev olarak verilen maruz bırakmadan çoğu zaman kaçınılır. Maruz bırakmanın büyük kısmı seanslar arasında yaşanır ve seanslar arası maruz bırakma, danışanların tam da kaçındığı şeydir; çünkü kaçınmanın kendisi bozukluğun ta kendisidir. Birinin korktuğu şeyin içine tek başına, tüm hafta boyunca girmesine bağlı olan bir plan, çoğu zaman işlemeyen bir plandır.

Bu, kenarda kalmış bir yakınma değil. Hollanda’daki bilişsel davranışçı terapistlerle yapılan bir ankette (Sars ve van Minnen, 2015), yarısından fazlası (%55,3) uygun protokollerin eksikliğini gerekçe göstererek ellerindeki maruz bırakma kaynaklarından memnun değildi ve yaklaşık beşte biri (%22,2) maruz bırakma pratiğini desteklemek için yeterli materyale sahip olmadığını bildirdi. Aynı anket, terapistlerin danışanlarının yaklaşık dörtte birinin maruz bırakmaya hiç girmek istemediğini bildirdiğini, bazı klinisyenlerin de özellikle kaygılı kişileri sessizce başka yaklaşımlara yönlendirdiğini ortaya koydu. Şunu iki kez okuyun: en etkili yaklaşımlardan biri bazen başarısız olduğu için değil, uygulanması fazla zor ve kaygılı bir kişinin hazırlıksız girmesi fazla güç olduğu için bir kenara bırakılıyor.

Teletıp çıtayı yeniden yükseltiyor. Bu işin giderek artan bir kısmı artık video üzerinden yapılıyor; orada kontrollü herhangi bir in-vivo maruz bırakmayı düzenlemek daha kolay değil, daha zor. Korkulan durum ekranın diğer tarafında, klinisyen de öyle.

Hepsini bir araya koyduğunuzda kısıt nettir. Maruz bırakma tedavidir. Darboğaz ise kontrol edilebilir, tekrarlanabilir, yeterince gerçek bir durumdur.

VR maruz bırakma terapisi nereye oturur

Sanal gerçekliğin doldurmak üzere doğduğu boşluk işte budur ve kanıtların neyi desteklediği, neyi desteklemediği konusunda kesin olmaya değer.

Birden fazla meta-analiz genelinde öne çıkan bulgu, VR maruz bırakma terapisinin (VRET), sosyal kaygı için aşağı yukarı in-vivo maruz bırakma kadar etkili olduğudur; tedavi almayan kontrol gruplarına kıyasla büyük kazanımlar sağlar. Bugüne dek yapılmış en titiz, sosyal kaygıya özgü sentez olan, Psychological Medicine dergisinde yayımlanmış ve 22 çalışmayı kapsayan ön kayıtlı bir meta-analiz, VR temelli maruz bırakma sonrası sosyal kaygıda büyük bir havuzlanmış azalma (yaklaşık 0.86’lık bir Hedges g, on iki ayda hâlâ mevcut kazanımlarla) ve in-vivo maruz bırakmadan farksız erken bırakma oranları buldu (Horigome 2020). En geniş omurga niteliğindeki, kaygı bozuklukları genelinde 30 randomize kontrollü çalışmayı kapsayan bir meta-analiz, bekleme listesine karşı VRET için büyük bir etki (0.90’lık bir Hedges g) ve psikolojik plasebo koşullarına karşı orta-büyük bir etki buldu; in-vivo maruz bırakmaya kıyasla anlamlı bir fark yoktu (Carl 2019). Sosyal kaygıya özgü bir meta-analiz de bu örüntüyü yineledi: bekleme listesine kıyasla büyük bir yarar (0.88’lik bir Hedges g) ve tedavi sonunda in-vivo maruz bırakmaya kıyasla istatistiksel olarak anlamlı bir fark yokluğu (Morina ve arkadaşları, Psychological Medicine, 2021). Ve diğer teknoloji destekli seçeneklerle yan yana konduğunda VRET, sosyal kaygı için büyük bir etki üretti; bu da internet üzerinden verilen BDT ile kıyaslanabilir düzeydeydi (Kampmann 2016).

VR’ın klinisyen için gerçekten değiştirdiği şey kontroldür. Bir maruz bırakmanın zamanlamasını ve yoğunluğunu yönetmenize ve karşınızdaki kişiye göre ayarlamanıza, kişinin ilerlemesi gerektirdikçe zorluğu yukarı ya da aşağı çekmenize olanak tanır. Maruz bırakmayı kademeli, tekrarlanabilir ve bireyselleştirilmiş kılar; bunlar da tam olarak gerçek dünyanın olmayı reddettiği üç şeydir. Korkulan durumu talep üzerine var edebilir, seçtiğiniz bir SUDS düzeyinde yürütebilir, fazla geldiğinde geri çekebilir ve seansın elverdiği kadar çok tekrarlayabilirsiniz.

Diğer taraf konusunda da aynı ölçüde dürüst olmak istiyorum, çünkü bu güven açısından önemli. Bu kanıtlara rağmen, klinisyenlerin VRET’i benimsemesi düşük kalmaya devam ediyor (Wray ve arkadaşları, 2023). Bunun nedenleri pratik ve makul: donanım maliyeti, yazılım lisanslama maliyeti, gereken eğitim, yeni teknolojiye dair tereddüt ve benzetilmiş bir durumun işi görecek kadar gerçek olup olmadığına dair makul bir şüphe. Kanıtlar umut verici ama kapanmış değil. In-vivo maruz bırakmayla kıyaslanabilirlik, üstünlükten ziyade adil bir beklentidir; o bile en güçlü olarak kısa vadeli takipte görülür ve sınırlı sayıda doğrudan karşılaştırmalı çalışmaya dayanır. Dozu eşleştirilmiş bir meta-analiz, özellikle sosyal fobi alt grubunda in-vivo maruz bırakmanın VR’ı gerçekten geride bıraktığını buldu (Wechsler 2019). VR’ın sosyal kaygı için çığır açan bir tedavi olduğunu söyleyen herkes size bir şey satmaya çalışıyordur. Kanıtların desteklediği şey daha dar ve daha yararlı: VR, zaten yapacağınız maruz bırakmayı uygulamanın inandırıcı ve kontrol edilebilir bir yoludur.

Bunun araştırma laboratuvarının ötesine geçtiğine dair bir işaret de var. Rutin bir özel klinik çalışmasında, yalnızca asgari düzeyde VR eğitimi almış dört klinisyen, topluluk önünde konuşma kaygısı için yaklaşık üç saatlik tek bir VR destekli maruz bırakma seansı yürüttü ve kişilerin kendi bildirdikleri kaygıda büyük bir düşüş gözlemledi (Lindner ve arkadaşları, 2020). Tek bir çalışma bir garanti değildir, ama bunun yalnızca sıkı kontrollü denemelerde değil, sıradan pratikte de yer alabileceğine dair yararlı bir işarettir.

Bir VR başlığının değiştirmediği şey

Bunu açıkça söylemeye değer, çünkü teknoloji bu işi olduğundan daha derli toplu gösterebiliyor.

Terapiyi araç yapmaz. Siz yaparsınız. Hiyerarşi, tempolama, güvenlik davranışlarının ele alınması, ne zaman ileri gidileceğine ne zaman beklenileceğine dair yargı, tüm bunları katlanılabilir kılan ilişki; bunların hepsi klinisyenin işidir ve bir VR başlığı bunların hiçbirini değiştirmez. Burada kesin olmaya değer: kaygıya yönelik bazı VR ürünleri tıbbi cihaz olarak düzenlenir ve resmi tedavi iddialarında bulunur, ama Therapy withVR bunlardan biri değildir. Tanı koyma, tedavi etme veya iyileştirme iddiasında bulunmayan bir pratik aracıdır ve ikisini birbirinden ayıran şey teknoloji değil, amaçlanan kullanım ve ileri sürülen iddialardır. Kademeli maruz bırakma pratiğini yürütmek için kontrol edilebilir bir ortamdır ve yalnızca çevresindeki klinik düşünce kadar iyidir.

Ayrıca herkese ya da her ana uygun değildir. Bazı kişiler sizinle odada, bir rol oyunuyla başlamayı tercih edecektir. Hazır olma, onam ve seçim hâlâ önemlidir; maruz bırakmaya başlamak istemeyen bir kişi, durum sanal diye istekli hâle gelmez; yine de korkulan şeyin kademelendirilebilir, özel ve tekrarlanabilir bir versiyonu, ilk adımı başlamayı mümkün kılacak kadar alçaltabilir. Ve benzetilmiş bir kafe, hâlâ gerçek kafeye giden bir basamak taşıdır. Herhangi bir pratiğin asıl amacı, işaret ettiği gerçek durumdur; bu da aktarım sorununun ta kendisidir ve varsayılması değil, bunun için tasarlanması gereken bir şeydir.

Kademeli maruz bırakmayı yürütmek için kontrol edilebilir bir ortam

Bir aracın işgal edebileceği o dar ve dürüst alan budur ve bir tane geliştirmemin nedeni de bu. Therapy withVR, klinisyene zaten planladığı maruz bırakmayı yürütmek için kontrol edilebilir bir ortam sunar. Korkulan bir sosyal durumu (bir kafe, bir toplantı odası, bir sınıf, bir konferans salonu) yeniden kurar ve bunu bir dizüstü bilgisayardan canlı olarak biçimlendirirsiniz: odayı daha kalabalık ya da daha sessiz yaparsınız, bir avatarın zor bir soru sormasına izin verir ya da onu dostane tutarsınız, biraz zaman baskısı eklersiniz, sonra hepsini geri çekersiniz. Kişi, ikinizin birlikte seçtiği bir SUDS düzeyinde hiyerarşiyi tırmanır, adımı ihtiyaç duyduğu kadar tekrarlar ve bunu, durumla gerçekte yüzleşmeden önce, hata yapmanın özel ve güvenli olduğu bir ortamda yapar.

Fikir, araçtan daha eskidir. Klinisyen ortamı kontrol eder ki kişi durumu yalnızca konuşmak yerine onu pratik edebilsin. Bu, maruz bırakma hakkında zaten düşünme biçiminize uyuyorsa, psikologlar ve BDT klinisyenleri için hazırlanan sayfa bunun bir seansta nasıl işlediğini ayrıntılarıyla anlatıyor ve sınırlamalar dahil tam çalışma kaydı Kanıt Merkezi’nde bulunuyor. Belirli bir danışana uymuyorsa, bu klinik bir karardır ve verecek olan sizsiniz.

Sık sorulan sorular

Sosyal kaygı için maruz bırakma terapisi nedir? Maruz bırakma terapisi, bir kişinin bir klinisyenin rehberliğinde, korktuğu sosyal durumlarla planlı bir sırayla kademeli ve tekrarlı biçimde yüzleştiği bir bilişsel davranışçı yaklaşımdır; böylece kaçınma gevşer ve durum daha yönetilebilir hâle gelir. Sosyal kaygının birinci basamak psikolojik tedavisi olan bilişsel davranışçı terapinin temel bir bileşenidir.

Kademeli maruz bırakma nasıl işler? Klinisyen ve danışan birlikte bir maruz bırakma hiyerarşisi oluşturur; bu, en az sıkıntı verenden en çok sıkıntı verene doğru sıralanmış korkulan durumlardan oluşan bir listedir ve çoğu zaman SUDS (Öznel Sıkıntı Birimleri) ile derecelendirilir. Bu hiyerarşiyi adım adım çıkarlar; her durumda kaygının değişmesine ve korkulan sonucun sınanmasına yetecek kadar kalır ve durum etkisini yitirene dek tekrarlarlar.

Maruz bırakma terapisini pratikte uygulamak neden zordur? Çünkü gerçek sosyal durumları düzenlemek, kontrol etmek ve tekrarlamak güçtür. Bir ofisin içinde talep üzerine bir izleyici kitlesini ya da zorlu bir konuşmayı var edemezsiniz, ödev olarak verilen maruz bırakmadan çoğu zaman kaçınılır ve teletıp üzerinden gerçek dünya maruz bırakmasını kurmak daha da zordur. Anketler, birçok klinisyenin bu iş için yeterli kaynağa sahip olmadığını hissettiğini gösteriyor.

VR maruz bırakma terapisi sosyal kaygı için işe yarıyor mu? Meta-analizler genelinde VR maruz bırakma terapisi (VRET), kısa vadeli takipte sosyal kaygı için aşağı yukarı in-vivo maruz bırakma kadar etkilidir ve tedavi almama durumuna kıyasla büyük kazanımlar sağlar. Kanıtlar umut verici ama hâlâ olgunlaşıyor ve terapiyi VR başlığı değil klinisyen verir. Kanıt Merkezi bu çalışmaları sınırlamaları dahil olmak üzere açıkça değerlendiriyor.

VR bir tedavi mi yoksa tıbbi bir cihaz mı? Kaygıya yönelik bazı VR ürünleri tıbbi cihaz olarak düzenlenir, ancak Therapy withVR bunlardan biri değildir. Tanı koyma, tedavi etme veya iyileştirme iddiasında bulunmayan, klinisyen kontrolündeki bir pratik ortamıdır. Bir ürünün tıbbi cihaz olup olmaması, VR kullanmasına değil, amaçlanan kullanımına ve ileri sürdüğü iddialara bağlıdır. Klinisyene kademeli maruz bırakma pratiğini yürütebileceği kontrol edilebilir bir ortam sunar ve terapi, klinisyenin onunla yaptığı şeydir.

Darboğaz hiçbir zaman tedavi değildi

Maruz bırakmanın işe yaradığını size söylemesi için bu yazıya ihtiyacınız yoktu. Asıl zorlu gerçek onun altında yatan şu: sosyal kaygı için yapabileceğiniz en iyi kanıtlanmış şeylerden biri, aynı zamanda gerçekte uygulanması en zahmetli olanlardan biridir; bu yüzden de büyük kısmı sessizce bir kenara bırakılır. Değiştirebileceğiniz en yüksek kaldıraçlı şey nadiren modeldir. Asıl mesele, kişinin önüne, o gün, kaldırabileceği bir düzeyde, kademeli, tekrarlanabilir ve yeterince gerçek bir durum koyup koyamayacağınızdır. Bunu kurun (VR ile ya da VR olmadan) ve işin geri kalanı nihayet gerçekleşecek bir yer bulur.

Kaynaklar

İleri okuma