Vous l’avez vu plus de fois que vous ne pouvez les compter. Un patient fait le travail à merveille dans votre cabinet. Le scénario de commande, la courte présentation, le coup de fil difficile : tout se déroule comme prévu. Puis il arrive au véritable café, à la véritable réunion, dans le véritable couloir, et il se retrouve démuni. L’acquis que vous avez bâti ensemble ne semble pas faire le voyage.

C’est cela, le transfert, et c’est la partie du travail qui décide en silence si tout le reste a vraiment compté. Ce billet explique pourquoi c’est si difficile, pourquoi ce n’est pas la faute de votre patient, pourquoi ce n’est pas la vôtre non plus, et ce qui aide réellement. J’ai fondé withVR, je ne suis donc pas un observateur neutre, mais l’essentiel de ce qui suit concerne la pratique clinique, pas un produit.

Ce qu’est réellement le transfert

Le transfert, aussi appelé généralisation, c’est lorsque les compétences et la confiance qu’une personne développe en thérapie réapparaissent dans la vie quotidienne, dans les situations et avec les personnes qui comptent pour elle. C’est l’objectif de presque toute thérapie. C’est aussi la partie la plus difficile, et la recherche en fait une question à part entière : la pratique dans un lieu se transfère-t-elle au véritable couloir et au véritable café ? Cette question mérite qu’on s’y attarde pour elle-même, dans le thème transfert vers le monde réel et généralisation de l’Evidence Hub.

Pourquoi les compétences s’arrêtent à la porte du cabinet

Votre cabinet est, par conception, la version la plus facile possible de la situation. Il est calme, prévisible, intime et sûr. Vous êtes là. Aucune file d’attente ne se forme derrière le patient, aucune question inattendue, aucun visage d’inconnu. Cette sécurité est précisément ce qui rend les premiers progrès possibles.

C’est aussi exactement pourquoi l’acquis peut rester confiné au cabinet. La situation réelle n’a rien de tout cela. Elle est bruyante, variable, à enjeux plus élevés, et elle se déroule une seule fois, à pleine vitesse. La distance entre le cabinet paisible et le moment réel est immense, et on demande souvent à une personne de la franchir d’un seul bond. Quand le bond échoue, il est facile d’y voir un problème lié à la personne.

C’est un problème de pont, pas un problème de personne

Voici le recadrage qui a changé ma façon d’envisager cela. Lorsqu’une compétence ne se transfère pas, l’instinct est de situer le problème dans la personne : elle n’a pas généralisé, elle a besoin de répéter davantage, elle manque de confiance. Le modèle social de la communication présente les choses autrement. L’obstacle se situe dans l’écart entre deux environnements, pas à l’intérieur de la personne. Le cabinet maîtrisé et la situation réelle sont deux mondes différents, et rien de gradué ne se trouve entre les deux.

Le travail ne consiste donc pas à changer la personne pour qu’elle saute plus loin. Il consiste à bâtir le pont, afin que le saut devienne une série d’étapes. Et ces étapes n’ont pas à suivre une ligne droite. Reculer de plusieurs marches à tout moment est tout à fait normal ; cela fait partie de la manière dont les choses fonctionnent, ce n’est pas un échec.

Ce recadrage change aussi ce qu’il vaut la peine de mesurer. L’objectif n’est pas une parole conforme à une cible sous pression. C’est que la personne soit capable de prendre part à une situation qu’elle a choisie : commander le café, poser la question, participer à la réunion, à ses propres conditions. Ce qu’il vaut la peine de suivre, c’est sa propre confiance à y parvenir, avant et après, avec ses propres mots. Il existe une grille d’évaluation des objectifs gratuite, conçue précisément pour ce type de suivi auto-évalué.

Des moyens concrets de construire le transfert

Rien de tout cela n’exige la RV. Voici des leviers que tout clinicien peut actionner :

La place d’un environnement de pratique maîtrisable

L’étape la plus difficile à construire est celle qui est la plus proche de la situation réelle : une situation suffisamment réaliste pour avoir du sens, mais suffisamment maîtrisable pour rester sûre, que vous pouvez graduer et répéter à la demande. Un vrai café ne vous offre aucun contrôle et une seule tentative. Votre cabinet vous offre tout le contrôle mais bien peu de la situation réelle. L’étape intermédiaire est celle que la plupart des cliniciens n’ont pas de bon moyen de construire. Ce n’est pas un manquement de votre part. On ne peut faire qu’un certain travail avec les outils dont on dispose, et l’étape la plus proche de la situation réelle a toujours été la plus difficile à bâtir.

C’est exactement à cela que sert un environnement de pratique en RV maîtrisable, et c’est pourquoi Therapy withVR existe. Avec Therapy withVR, vous reconstituez le café, la salle de classe ou la salle de réunion et vous les façonnez en direct depuis un ordinateur portable : rendez le lieu plus animé, faites en sorte qu’un avatar demande de répéter, ajoutez un peu de pression temporelle, puis revenez en arrière sur tout cela. La personne s’exerce à la situation réelle au rythme qu’elle fixe, autant de fois qu’il le faut, avant d’y être confrontée pour de vrai. Pour comprendre pourquoi une situation reconstituée peut sembler assez réelle pour favoriser le transfert, voyez pourquoi les situations de prise de parole en RV donnent l’impression d’être réelles, et pour des structures de séance, il existe cinq façons d’utiliser les situations de prise de parole en RV. Un exemple complet et détaillé pour un contexte scolaire est la salle de classe virtuelle maîtrisable.

Ce que disent les données

Voici la version honnête. Savoir si la pratique au casque se transfère au véritable couloir, c’est précisément la question de la validité écologique et du transfert vers le monde réel, et c’est une question sur laquelle il est légitime de rester sceptique. Les données s’étoffent plutôt qu’elles ne sont établies, et l’Evidence Hub les évalue toutes en toute transparence, y compris là où elles restent limitées. Un environnement de pratique maîtrisable est un moyen crédible de bâtir le pont ; ce n’est pas une garantie que le pont tiendra pour chaque personne, et aucun outil ne devrait être vendu comme tel.

Questions fréquentes

Qu’est-ce que le transfert en orthophonie ? Le transfert, aussi appelé généralisation, c’est lorsque les compétences et la confiance qu’une personne développe en thérapie réapparaissent dans la vie quotidienne, dans les situations et avec les personnes qui comptent pour elle. C’est l’objectif de presque toute thérapie, et la partie la plus difficile à atteindre.

Pourquoi les acquis de l’orthophonie ne se transfèrent-ils pas à la vie réelle ? Parce que le cabinet et la situation réelle sont deux environnements très différents. Le cabinet est calme, prévisible, intime et sûr, ce qui rend les premiers progrès possibles. La situation réelle est bruyante, variable, à enjeux plus élevés, et elle se déroule une seule fois, à pleine vitesse. Demander à une personne de franchir toute cette distance d’un seul bond est ce qui bloque le plus souvent. L’écart se situe dans les environnements, pas dans la personne.

Comment puis-je améliorer le transfert en orthophonie ? Graduez la pratique vers la situation réelle au lieu de laisser le cabinet comme la version la plus facile possible. Réintroduisez délibérément les variables du monde réel, pratiquez dans le contexte réel quand vous le pouvez, faites intervenir les personnes et les lieux qui comptent, et suivez la propre confiance et la participation de la personne plutôt que des taux de réussite. Bâtissez le pont par petites étapes maîtrisables.

Le transfert est-il la même chose que la généralisation ? Les deux termes sont employés de façon très proche et souvent de manière interchangeable. La généralisation est le terme le plus large, désignant des compétences qui s’étendent au-delà du contexte exact où elles ont été enseignées ; le transfert désigne généralement ces acquis qui réapparaissent dans les situations réelles et quotidiennes de la personne. En pratique, l’objectif est le même : que le travail atteigne les lieux qui comptent.

La RV peut-elle aider au transfert ? Elle peut constituer l’étape intermédiaire maîtrisable. Un environnement de RV piloté par le clinicien reconstitue une situation réelle, comme un café ou une salle de classe, suffisamment réaliste pour avoir du sens mais suffisamment maîtrisable pour rester sûre, de sorte que la personne puisse s’exercer et répéter à son propre rythme avant d’y être confrontée pour de vrai. Les données sur la question de savoir si la pratique au casque se transfère aux situations réelles sont en train de s’étoffer, et l’Evidence Hub les évalue en toute transparence, y compris là où elles restent limitées.

Le pont, c’est le travail

Le transfert était tout le problème pour moi. Je pouvais faire le travail dans un cabinet paisible. C’est dans le monde réel que tout se jouait, et le pont entre les deux manquait. Bâtir ce pont est ce à quoi j’ai consacré des années, et que vous le construisiez avec la RV ou avec un cabinet plus animé et un plan patient et gradué, c’est la partie la plus importante du travail.

Alors si vos acquis ne cessent de rester confinés au cabinet, la question n’est pas de savoir ce qui ne va pas chez votre patient. C’est de savoir à quoi ressemble la prochaine étape. Si vous souhaitez discuter de la manière dont un environnement de pratique maîtrisable pourrait convenir à une personne en particulier de votre file active, vous pouvez toujours me joindre directement.