Follow-up a 12 mesi di un RCT a quattro bracci su adolescenti (n=100, 32% trattenuti): i miglioramenti della VRET per l'ansia da parlare in pubblico si sono mantenuti, mentre un braccio di CBT online non-VR è migliorato ulteriormente

Contesto

L’ansia da parlare in pubblico (PSA) è una forma comune e centrata sulla performance di ansia sociale che spesso esordisce in adolescenza e, se non affrontata, può limitare la partecipazione in classe, compromettere i risultati scolastici e, in alcuni casi, evolvere in un disturbo d’ansia sociale generalizzato. La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) con esposizione è il trattamento di prima linea, e la terapia di esposizione in realtà virtuale (VRET) è un’opzione consolidata ed efficace per la PSA negli adulti. Ciò che mancava erano dati su quanto durino i benefici della VRET nei giovani: prima di questo studio, un solo trial aveva seguito gli adolescenti oltre la fine del trattamento, e solo fino a un follow-up a 3 mesi (Kahlon et al. 2019).

Questo articolo riporta il follow-up a 12 mesi di un trial controllato randomizzato pre-registrato, a due fasi e a quattro bracci, condotto dallo stesso gruppo di Bergen, con l’obiettivo di stabilire se le riduzioni post-trattamento dell’ansia da parlare in pubblico, della fobia sociale e dell’ansia da interazione sociale si fossero mantenute, avessero continuato a diminuire o fossero ritornate nel corso di un anno intero.

Cosa hanno fatto i ricercatori

Cento adolescenti di età compresa tra 13 e 16 anni (età media 14,2; 84% femmine) con ansia da parlare in pubblico sono stati reclutati a Bergen, in Norvegia, e randomizzati a una di quattro condizioni, ciascuna erogata come due fasi consecutive di tre settimane (sei settimane in totale):

• Solo VRET
• VRET seguita da un programma di esposizione online
• Psicoeducazione online seguita da un programma di esposizione online
• Lista d’attesa seguita da psicoeducazione online (il gruppo di riferimento)

La VRET era auto-guidata e svolta a casa su un Oculus Quest 1, utilizzando scenari sviluppati da Attensi AS che collocavano l’adolescente in una classe norvegese prototipica con 14 compagni virtuali. I partecipanti svolgevano 15 esercizi di parlare in pubblico la cui difficoltà il programma variava in base alla reazione del pubblico, alla dimensione del pubblico (da 1 a 14), alla durata del compito (da 30 secondi a 2 minuti) e al tipo di compito (leggere ad alta voce o tenere una presentazione). I due programmi online erano CBT basata su testo, tre moduli ciascuno nell’arco di tre settimane.

L’ansia da parlare in pubblico è stata misurata con la Public Speaking Anxiety Scale (PSAS, l’esito primario); l’ansia da interazione sociale e la fobia sociale sono state misurate con le versioni brevi SIAS-6 e SPS-6 (esiti secondari). I dati a 12 mesi sono stati analizzati con modelli lineari a effetti misti secondo il principio dell’intention-to-treat (N=99), con il gruppo lista d’attesa-più-psicoeducazione come riferimento. Il trial era pre-registrato (NCT04396392).

Cosa hanno trovato

• La ritenzione era bassa. Solo 32 dei 100 partecipanti (32%) hanno completato la valutazione a 12 mesi, e l’abbandono è stato disomogeneo - il gruppo solo-VRET ha trattenuto il minor numero di partecipanti - per cui le celle a lungo termine sono molto piccole (VRET n=4) e il bias da attrito selettivo è una preoccupazione reale.
• Nell’intero campione, l’ansia da parlare in pubblico ha continuato a diminuire dal post-trattamento ai 12 mesi, di 6,5 punti alla PSAS (IC 95% da -10,57 a -2,43, p=0,003; Cohen’s d = 0,94), con la maggior parte del cambiamento verificatasi tra il post-trattamento e i 3 mesi.
• I gruppi VRET hanno mantenuto i loro miglioramenti. Entrambi i bracci VR hanno mantenuto la loro riduzione post-trattamento nel corso dell’anno ma non sono migliorati ulteriormente e, sulle pendenze del follow-up, non differivano in modo significativo dal riferimento lista d’attesa-più-psicoeducazione.
• Il gruppo psicoeducazione-più-esposizione online è stato l’unico braccio a continuare a migliorare, con una riduzione totale della PSA di 8,32 punti dal post-trattamento ai 12 mesi (IC 95% da -14,12 a -2,52, p=0,006; d intra-gruppo = 1,02). Questo non è un risultato di superiorità della VRET.
• La fobia sociale (SPS-6) non è cambiata in modo significativo durante il follow-up in nessun gruppo (i miglioramenti del trial originale si sono mantenuti). L’ansia da interazione sociale (SIAS-6) ha mostrato una riduzione piccola ma statisticamente significativa nell’intero campione sull’intero periodo (-2,02 punti, p=0,028), benché questa non fosse significativa all’interno di nessuno dei due intervalli di follow-up e non vi fosse alcun beneficio a livello di gruppo. Un braccio VR (VRET seguita da esposizione online) ha persino mostrato un aumento transitorio significativo rispetto alla lista d’attesa dal post-trattamento ai 3 mesi (0,31 punti/settimana, p=0,023), che si è invertito in un cambiamento non significativo nel complesso. Gli scenari VR riguardavano solo il parlare in pubblico, senza interazione con il pubblico virtuale, il che secondo gli autori potrebbe spiegare perché l’ansia da interazione sociale si sia mossa appena.

Perché è importante

Questo è solo il secondo follow-up a lungo termine noto della VRET per l’ansia da parlare in pubblico negli adolescenti, e il primo a raggiungere un anno intero, per cui inizia a colmare una lacuna reale. La lettura onesta è incoraggiante ma circoscritta: un breve ciclo di VRET auto-guidata sembra lasciare gli adolescenti non peggio un anno dopo e potrebbe aiutare a consolidare i loro miglioramenti, ma lo studio non dimostra che la VR sia più efficace di un programma online non-VR - il braccio psicoeducazione-più-esposizione online è stato quello che ha continuato a migliorare. Per i servizi, il segnale utile è che diversi formati digitali a bassa intensità e scalabili possono sostenere le riduzioni dell’ansia da parlare in pubblico negli adolescenti, e la scelta tra di essi può basarsi su accesso, coinvolgimento e preferenza piuttosto che sull’assunto che la VR sia intrinsecamente migliore.

Limitazioni

• Attrito grave. Solo il 32% ha completato la valutazione a 12 mesi, e la ritenzione era più bassa nel braccio solo-VRET; il piccolo campione di completatori, possibilmente non rappresentativo, è la minaccia centrale a ogni conclusione.
• Potenza insufficiente. Il COVID-19 ha ridotto il campione pianificato da 160 a 100, e la seconda fase aveva una potenza insufficiente, indebolendo le analisi di follow-up.
• Nessun controllo pulito. La lista d’attesa ha ricevuto un trattamento differito, per cui non vi era un controllo pienamente naturalistico nell’intero follow-up; le pendenze tempo-per-gruppo non sono corrette per quel ritardo e dovrebbero essere lette con cautela.
• Solo auto-riferito. Tutti gli esiti erano auto-riferiti, il che può sovrastimare gli effetti del trattamento rispetto a misure oggettive.
• Generalizzabilità limitata. Il campione era per l’84% femminile ed escludeva adolescenti senza sufficiente padronanza della lingua norvegese o con dislessia; il contesto culturale ed etnico non è stato registrato.
• Contesto pandemico. I dati sono stati raccolti durante il COVID-19, che ha limitato la pratica reale del parlare in pubblico che solitamente consolida i miglioramenti dell’esposizione e potrebbe spiegare in parte perché i gruppi VR abbiano mantenuto piuttosto che ampliato il loro miglioramento.