Revisión de alcance de la terapia de exposición en RV para la ansiedad social y cómo podría adaptarse para personas que tartamudean

Contexto

Aproximadamente el 46 % de las personas que tartamudean cumplen los criterios diagnósticos de trastorno de ansiedad social, frente a alrededor del 4 % de los hablantes fluidos. En las personas que tartamudean, la ansiedad social suele estar integrada en el habla y la comunicación, y gira en torno a la expectativa de que los demás reaccionarán negativamente ante la tartamudez. Aunque la terapia cognitivo-conductual ha demostrado reducir la ansiedad social en personas que tartamudean, en el momento de esta revisión ningún ensayo publicado había evaluado específicamente la terapia de exposición en realidad virtual (VERT) para la ansiedad social vinculada a la tartamudez. Chard y van Zalk se propusieron sintetizar lo que podía aprenderse de los ensayos de VERT para la ansiedad social en la población adulta general, y proponer cómo las decisiones de diseño más relevantes podrían adaptarse para personas que tartamudean.

Lo que hicieron los investigadores

Los autores realizaron una revisión de alcance siguiendo las directrices PRISMA-ScR. Las búsquedas se ejecutaron el 22 de septiembre de 2021 en Web of Science, Scopus y PsycINFO/PsycARTICLES mediante tres cadenas de búsqueda que combinaban los términos realidad virtual, ansiedad social, tartamudez, exposición y terapia/tratamiento. Tras la deduplicación y el cribado (751 registros cribados, 46 artículos a texto completo evaluados), 12 estudios cumplieron los criterios de inclusión: ensayos revisados por pares, en inglés, aleatorizados o cuasi-aleatorizados de VERT dirigidos a la ansiedad social en adultos, con una condición de comparación no-VERT y una medida de resultado validada. Los estudios incluidos fueron Anderson et al. (2013, 2017), Bouchard et al. (2017), Harris et al. (2002), Kampmann et al. (2016), Klinger et al. (2005), Lindner et al. (2019), Reeves et al. (2021), Robillard et al. (2010), Safir et al. (2012), Wallach et al. (2009) y Zainal et al. (2021).

Para cada estudio, los autores extrajeron 17 variables de diseño y metodología, entre ellas: tamaño muestral y aleatorización, medidas de ansiedad social, objetivo (ansiedad social general frente a ansiedad por hablar en público), marco de exposición (procesamiento emocional frente a aprendizaje inhibitorio frente a no especificado), número de sesiones y seguimiento, modalidad de entrega (a distancia frente a presencial), papel del terapeuta (humano frente a virtual frente a ninguno), tipo de entorno (generado por ordenador frente a vídeo en 360°), uso de expresiones faciales, uso de casco de realidad virtual y si la VERT estaba integrada en un protocolo más amplio de TCC. La síntesis narrativa discutió cómo cada distinción de diseño podría adaptarse para la tartamudez, sin comparación cuantitativa de tamaños del efecto entre estudios.

Los autores señalan que solo se habían realizado dos estudios previos de terapia de exposición con PQT (Scheurich et al., 2019, con exposición en vivo; Walkom, 2016, con VERT, citado como referencia 38), pero que sus limitaciones metodológicas - en el caso de Walkom, la ausencia de una medida de resultado de ansiedad social validada y una opción de “sesión de descanso” que podría haber reforzado la evitación - impidieron su inclusión en el corpus primario de la revisión.

Lo que encontraron

Los 12 estudios revisados se realizaron en siete países (EE.UU. 4, Canadá 2, Israel 2, Países Bajos 1, Francia 1, Suecia 1, Reino Unido 1) y se publicaron entre 2002 y 2021. Siete se dirigían únicamente a la ansiedad por hablar en público; cinco abordaban la ansiedad social general mediante escenarios multidominio. Dos estudios emplearon explícitamente el enfoque de aprendizaje inhibitorio (Bouchard et al., 2017; Lindner et al., 2019), dos usaron el procesamiento emocional (Kampmann et al., 2016; Zainal et al., 2021), y los demás no especificaron el marco. Tres estudios emplearon entornos de vídeo en 360°; ocho usaron entornos generados por ordenador (el duodécimo empleó una pantalla de ordenador sin casco). Todos los estudios excepto uno (Reeves et al., 2021) contaron con un terapeuta humano; un estudio (Zainal et al., 2021) empleó un terapeuta virtual con voz automatizada; el resto utilizó psicólogos clínicos o psicólogos en formación.

La VERT se asoció con reducciones en la ansiedad social frente a lista de espera en la mayoría de los estudios revisados, con al menos una excepción notable (Harris et al., 2002, donde las diferencias post-tratamiento entre VERT y lista de espera fueron pequeñas). Cuando la VERT se comparó con la exposición en vivo o la TCC en vivo, los resultados fueron en general comparables; algunos estudios encontraron ventajas a largo plazo para la TCC sin RV. Los hallazgos sobre el miedo a la evaluación negativa - un componente central de la ansiedad social - fueron mixtos: algunos protocolos de VERT lo redujeron, otros no, y la evidencia disponible sugiere que la inclusión de expresiones faciales visibles y el tipo de interacción social (individual frente a ante audiencia) pueden importar más que el marco de exposición específico empleado.

Para personas que tartamudean, los autores proponen - a partir de esta síntesis - varias adaptaciones de diseño que merecería la pena evaluar empíricamente. Los escenarios multidominio encajan probablemente mejor que los protocolos centrados exclusivamente en el habla pública, dado que las personas que tartamudean informan ansiedad en múltiples situaciones de habla, incluidas las llamadas telefónicas (que los autores señalan como posible subtipo diferenciado que merecería su propio módulo). Los marcos de aprendizaje inhibitorio se proponen como una forma de integrar las conductas de seguridad y las expectativas específicas de la tartamudez en los ejercicios de exposición, y de abordar las reacciones negativas continuadas tras el tratamiento - un aspecto de especial relevancia para las personas que tartamudean, cuyo habla puede ser fuente de reacciones negativas reales y repetidas en el mundo cotidiano. La VERT automatizada con un terapeuta virtual - representada en la revisión por un único estudio (Zainal et al., 2021) - se propone como una forma de reducir las barreras de acceso y, potencialmente, de integrarla con la terapia del habla, aunque ningún protocolo combinado de este tipo ha sido evaluado.

Por qué es importante

Esta es la primera revisión de alcance centrada en adaptar el diseño de la VERT específicamente para personas que tartamudean. Sus hallazgos son útiles como guía de diseño para cualquier futuro protocolo de VERT específico para tartamudez, y como referencia para logopedas que evalúan productos comerciales de RV en función de las decisiones de diseño que ha examinado la literatura. La revisión no establece, sin embargo, que la VERT sea eficaz para la ansiedad social en PQT - ningún ensayo de este tipo existía en el momento de la revisión, y el posterior ensayo piloto de ECA de los mismos autores (Chard et al., 2023) arrojó un resultado nulo en los resultados primarios.

Limitaciones

Los autores señalan explícitamente las siguientes limitaciones:

• Sin análisis cuantitativo. Se eligió el enfoque de revisión de alcance “dada la literatura relativamente escasa sobre protocolos de VERT para la ansiedad social y las PQT”. Los autores declaran que “no pueden comparar directamente la efectividad de los distintos tratamientos ni las técnicas que utilizan”. Los tamaños del efecto entre estudios no se agruparon.
• Informe inconsistente en los estudios primarios. Varios estudios incluidos no especificaron el marco de exposición, el uso de expresiones faciales o el modelo de casco. Esto puede haber llevado a omitir detalles en la síntesis. Los autores señalan la necesidad de estandarizar el informe en la investigación de VERT.
• Alcance limitado a adultos. Los niños y adolescentes fueron excluidos por las diferencias del desarrollo en las trayectorias de ansiedad social y el escaso número de protocolos pediátricos de VERT.
• Técnicas emergentes excluidas. La VERT basada en la nube y los estudios de VERT basados en fMRI fueron excluidos por estar fuera del alcance de la revisión.
• Hipótesis de diseño, no protocolos validados. Todas las recomendaciones para adaptar la VERT a PQT son propuestas de los autores, no protocolos empíricamente probados. Los autores son explícitos en que se requiere investigación empírica específica con PQT antes de que cualquiera de estas decisiones de diseño pueda recomendarse clínicamente.