Scoping review van VR-exposure-therapie voor sociale angst en hoe deze kan worden aangepast voor stotteren

Achtergrond

Ongeveer 46% van de mensen die stotteren voldoet aan de diagnostische criteria voor een sociale angststoornis, vergeleken met ongeveer 4% van vloeiende sprekers. Voor mensen die stotteren is sociale angst doorgaans ingebed in spraak en communicatie en draait om de verwachting dat anderen negatief zullen reageren op het stotteren. Cognitieve gedragstherapie heeft aangetoond sociale angst bij mensen die stotteren te reduceren, maar ten tijde van deze review was er geen gepubliceerde trial die specifiek virtuele realiteit exposure-therapie (VRET) voor sociale angst bij stotteren had geëvalueerd. Chard en van Zalk kozen ervoor te synthetiseren wat kon worden geleerd uit VRET-trials voor sociale angst in de algemene volwassen bevolking, en te stellen hoe de meest relevante ontwerpkeuzes konden worden aangepast voor mensen die stotteren.

Wat de onderzoekers deden

De auteurs voerden een scoping review uit conform de PRISMA-ScR-richtlijnen. Zoekopdrachten werden op 22 september 2021 uitgevoerd in Web of Science, Scopus en PsycINFO/PsycARTICLES met drie zoekstrings die termen combineerden voor virtuele realiteit, sociale angst, stotteren, exposure en therapie/behandeling. Na deduplicatie en screening (751 records gescreend, 46 volledige teksten beoordeeld) voldeden 12 studies aan de inclusiecriteria: peer-reviewed, Engelstalige, gerandomiseerde of quasi-gerandomiseerde trials van VRET gericht op sociale angst bij volwassenen, met een niet-VRET-vergelijkingsconditie en een gevalideerde uitkomstmaat. De opgenomen studies waren Anderson et al. (2013, 2017), Bouchard et al. (2017), Harris et al. (2002), Kampmann et al. (2016), Klinger et al. (2005), Lindner et al. (2019), Reeves et al. (2021), Robillard et al. (2010), Safir et al. (2012), Wallach et al. (2009) en Zainal et al. (2021).

Voor elke studie extraheerden de auteurs 17 ontwerp- en methodologievariabelen, waaronder: steekproefomvang en randomisatie, maten voor sociale angst, doelgroep (algemene sociale angst versus spreekangst), exposure-kader (emotionele verwerking versus inhibitorisch leren versus niet gespecificeerd), aantal sessies en follow-up, toedieningswijze (op afstand versus persoonlijk), rol van de therapeut (menselijk versus virtueel versus geen), type omgeving (computergegenereerd versus 360°-video), gebruik van gezichtsuitdrukkingen, head-mounted display, en of VRET was geïntegreerd in een breder CGT-protocol. De narratieve synthese besprak vervolgens hoe elke ontwerpkeuze zou kunnen worden aangepast voor stotteren, zonder kwantitatieve vergelijking van effectgroottes over studies heen.

De auteurs merken op dat twee eerdere exposure-therapiestudies zijn uitgevoerd bij mensen die stotteren (Scheurich et al., 2019, met in-vivo-exposure; Walkom, 2016, met VRET, geciteerd als referentie 38), maar dat methodologische beperkingen - waaronder geen gevalideerde uitkomst voor sociale angst in Walkom’s studie en een “chill session” terugtrekoptie die vermijding mogelijk versterkte - opname in het primaire corpus van de scoping review verhinderde.

Wat ze vonden

De 12 beoordeelde studies werden uitgevoerd in zeven landen (VS 4, Canada 2, Israël 2, Nederland 1, Frankrijk 1, Zweden 1, VK 1) en gepubliceerd tussen 2002 en 2021. Zeven waren gericht op spreekangst alleen; vijf op algemene sociale angst met scenario’s over meerdere domeinen. Twee studies gebruikten expliciet de inhibitorisch-leer-aanpak (Bouchard et al., 2017; Lindner et al., 2019), twee gebruikten emotionele verwerking (Kampmann et al., 2016; Zainal et al., 2021), en de anderen specificeerden dit niet. Drie studies gebruikten 360°-videoomgevingen; acht gebruikten computergegenereerde omgevingen (de twaalfde gebruikte een computermonitordisplay zonder HMD). Alle studies op één na (Reeves et al., 2021) gebruikten een menselijke therapeut; één studie (Zainal et al., 2021) gebruikte een volledig geautomatiseerde voice-over virtuele therapeut; de overige gebruikten klinisch psychologen of psychologiestudenten in opleiding.

VRET was in de meeste beoordeelde studies geassocieerd met reducties in sociale angst ten opzichte van wachtlijst, met ten minste één opvallende uitzondering (Harris et al., 2002, waarbij post-behandelingsverschillen tussen VRET en wachtlijst klein waren). Waar VRET werd vergeleken met in-vivo-exposure of in-vivo-CGT, waren uitkomsten in grote lijnen vergelijkbaar; sommige studies vonden langetermijnvoordelen voor niet-VR-CGT. Bevindingen voor angst voor negatieve evaluatie - een kerncomponent van sociale angst - waren gemengd: sommige VRET-protocollen reduceerden deze, andere niet, waarbij het beschikbare bewijs suggereert dat de aanwezigheid van zichtbare gezichtsuitdrukkingen en het type sociale interactie (één-op-één versus publiek) meer uitmaken dan het specifieke gebruikte exposure-kader.

Voor mensen die stotteren stellen de auteurs - op basis van deze synthese - verscheidene ontwerpaanpassingen voor die empirisch de moeite waard zijn om te testen. Scenario’s over meerdere domeinen passen waarschijnlijk beter bij mensen die stotteren dan protocollen die uitsluitend spreken in het openbaar omvatten, gezien dat mensen die stotteren angst rapporteren in vele spreeksituaties, waaronder telefoongesprekken (die de auteurs signaleren als een mogelijk te onderscheiden subtype dat een eigen module verdient). Inhibitorisch-leer-kaders worden voorgesteld als een manier om stotterspecifiek veiligheidsgedrag en verwachtingen te integreren in exposure-oefeningen en om aanhoudend negatieve reacties na behandeling aan te pakken - een bijzondere zorg voor mensen die stotteren, wier spraak een bron kan zijn van herhaalde reëele negatieve evaluatie in het echte leven. Geautomatiseerde VRET met een virtuele therapeut - vertegenwoordigd in de review door één studie (Zainal et al., 2021) - wordt voorgesteld als een manier om toegangsdrempels te verlagen en mogelijk te integreren met spraaktherapie, hoewel een dergelijk gecombineerd protocol nog niet is geëvalueerd.

Waarom dit ertoe doet

Dit is de eerste scoping review die zich specifiek richt op het aanpassen van VRET-ontwerp voor mensen die stotteren. De bevindingen zijn nuttig als een ontwerp-draaiboek voor elk toekomstig stotterspecifiek VRET-protocol, en als referentie voor logopedisten die commerciële VR-therapieproducten evalueren aan de hand van de ontwerpkeuzes die de literatuur heeft onderzocht. De review toont echter niet aan dat VRET effectief is voor sociale angst bij mensen die stotteren - een dergelijke trial bestond ten tijde van de review niet, en de daaropvolgende pilot-RCT van dezelfde auteurs (Chard et al., 2023) leverde een nulresultaat op primaire uitkomsten op.

Beperkingen

De auteurs signaleren de volgende beperkingen expliciet:

• Geen kwantitatieve analyse. Er werd gekozen voor een scoping review-aanpak “gebaseerd op de relatief kleine literatuur over VRET-protocollen voor sociale angst en mensen die stotteren.” De auteurs stellen dat ze “de effectiviteit van verschillende behandelingen en de technieken die ze gebruiken niet rechtstreeks kunnen vergelijken.” Effectgroottes over studies heen werden niet gepoold.
• Inconsistente rapportage in primaire studies. Verscheidene opgenomen studies specificeerden het exposure-kader, het gebruik van gezichtsuitdrukkingen of het HMD-model niet. Dit kan ertoe hebben geleid dat details in de synthese zijn gemist. De auteurs signaleren de behoefte aan gestandaardiseerde rapportage in VRET-onderzoek.
• Reikwijdte beperkt tot volwassenen. Kinderen en adolescenten werden uitgesloten vanwege ontwikkelingsverschillen in verloop van sociale angst en het kleine aantal pediatrische VRET-protocollen.
• Opkomende technieken uitgesloten. Op cloud gebaseerde VRET en op fMRI gebaseerde VRET-studies werden als buiten het toepassingsgebied uitgesloten.
• Ontwerphypothesen, geen gevalideerde protocollen. Alle aanbevelingen voor het aanpassen van VRET aan mensen die stotteren zijn auteursstellen, geen empirisch getoetste protocollen. De auteurs zijn expliciet dat stotterspecifiek empirisch onderzoek vereist is voordat elk van deze ontwerpkeuzes klinisch kan worden aanbevolen.