Scoping review expoziční terapie ve VR pro sociální úzkost a její možná adaptace pro koktavost

Pozadí

Přibližně 46 % osob, které koktají (PWS), splňuje diagnostická kritéria pro sociální úzkostnou poruchu, ve srovnání s přibližně 4 % plynulých mluvčích. U osob s koktavostí je sociální úzkost typicky zakotvena v řeči a komunikaci a točí se kolem očekávání, že ostatní budou negativně reagovat na koktavost. Kognitivně-behaviorální terapie prokázala schopnost snižovat sociální úzkost u osob s koktavostí, ale v době tohoto přehledu nebyla publikována žádná studie, která by specificky hodnotila virtuální realitní expoziční terapii (VRET) pro sociální úzkost u koktavosti. Chard a van Zalk si kladli za cíl syntetizovat poznatky z VRET studií pro sociální úzkost v obecné dospělé populaci a navrhnout, jak by nejrelevantnější designové volby mohly být adaptovány pro osoby s koktavostí.

Co vědci dělali

Autoři provedli scoping review podle pokynů PRISMA-ScR. Vyhledávání bylo provedeno 22. září 2021 přes Web of Science, Scopus a PsycINFO/PsycARTICLES pomocí tří vyhledávacích řetězců kombinujících termíny pro virtuální realitu, sociální úzkost, koktavost, expozici a terapii/léčbu. Po deduplikaci a screeningu (751 záznamů prošetřeno, 46 plnotextových článků hodnoceno) splňovalo kritéria způsobilosti 12 studií: recenzované, anglické, randomizované nebo kvazirandizované studie VRET zaměřené na sociální úzkost u dospělých, s non-VRET srovnávací podmínkou a validizovaným výsledkovým měřítkem. Zahrnuté studie: Anderson et al. (2013, 2017), Bouchard et al. (2017), Harris et al. (2002), Kampmann et al. (2016), Klinger et al. (2005), Lindner et al. (2019), Reeves et al. (2021), Robillard et al. (2010), Safir et al. (2012), Wallach et al. (2009) a Zainal et al. (2021).

Pro každou studii autoři extrahovali 17 designových a metodologických proměnných včetně: velikosti vzorku a randomizace, měřítek sociální úzkosti, cíle (obecná sociální úzkost vs. úzkost z veřejného mluvení), expoziční rámec (emocionální zpracování vs. inhibiční učení vs. nespecifikovaný), počtu sezení a sledování, způsobu doručení (vzdálené vs. osobní), role terapeuta (lidský vs. virtuální vs. žádný), typu prostředí (počítačem generované vs. 360° video), využití výrazů obličeje, náhlavní soupravy a zda bylo VRET integrováno do širšího CBT protokolu. Narativní syntéza pak diskutovala, jak by každá designová distinktion mohla být adaptována pro koktavost, bez kvantitativního srovnání velikostí účinků napříč studiemi.

Autoři poznamenávají, že dvě předchozí studie expoziční terapie byly provedeny s osobami s koktavostí (Scheurich et al., 2019, využívající expozici in vivo; Walkom, 2016, využívající VRET, citovaný jako odkaz 38), ale metodologická omezení - včetně absence validizovaného výsledku sociální úzkosti ve studii Walkoma a možnosti „relaxačního sezení“, která mohla posilovat vyhýbání - bránila jejich zařazení do primárního korpusu scoping review.

Co zjistili

12 hodnocených studií bylo provedeno v sedmi zemích (USA 4, Kanada 2, Izrael 2, Nizozemsko 1, Francie 1, Švédsko 1, UK 1) a publikováno v letech 2002–2021. Sedm cílilo pouze na úzkost z veřejného mluvení; pět cílilo na obecnou sociální úzkost pomocí vícedoménových scénářů. Dvě studie explicitně využívaly přístup inhibičního učení (Bouchard et al., 2017; Lindner et al., 2019), dvě emocionální zpracování (Kampmann et al., 2016; Zainal et al., 2021) a ostatní nespecifikovaly. Tři studie využívaly 360° video prostředí; osm počítačem generovaná prostředí (dvanáctá používala obrazovkový displej bez HMD). Všechny studie kromě jedné (Reeves et al., 2021) využívaly lidského terapeuta; jedna studie (Zainal et al., 2021) využívala plně automatizovaného hlasového virtuálního terapeuta; ostatní využívaly klinické psychology nebo psychology ve výcviku.

VRET bylo ve většině hodnocených studií spojeno se snížením sociální úzkosti oproti čekací listině, s alespoň jednou pozoruhodnou výjimkou (Harris et al., 2002, kde post-léčebné rozdíly mezi VRET a čekací listinou byly malé). Kde bylo VRET srovnáváno s expozicí in vivo nebo CBT in vivo, byly výsledky celkově srovnatelné; některé studie nalezly dlouhodobé výhody pro non-VR CBT. Výsledky týkající se strachu z negativního hodnocení - klíčové složky sociální úzkosti - byly smíšené: některé VRET protokoly ho snížily, jiné nikoli, přičemž dostupná evidence naznačuje, že přítomnost viditelných výrazů obličeje a typ sociální interakce (jeden na jednoho vs. publikum) mohou mít větší váhu než konkrétní expoziční rámec.

Pro osoby, které koktají, autoři navrhují - na základě této syntézy - několik designových adaptací hodných empirického testování. Vícedoménové scénáře pravděpodobně lépe odpovídají potřebám osob s koktavostí než protokoly zaměřené pouze na veřejné mluvení, protože osoby s koktavostí uvádějí úzkost napříč mnoha mluvními situacemi včetně telefonních hovorů (které autoři označují jako potenciálně odlišitelný podtyp hodný vlastního modulu). Rámce inhibičního učení jsou navrženy jako způsob integrace bezpečnostního chování a očekávání specifických pro koktavost do expozičních cvičení a řešení pokračujících negativních reakcí po léčbě - zvláštní obava pro osoby s koktavostí, jejichž řeč může být zdrojem opakovaného negativního hodnocení v reálném světě. Automatizovaná VRET s virtuálním terapeutem - zastoupená v přehledové studii jedinou studií (Zainal et al., 2021) - je navržena jako způsob snížení přístupových bariér a potenciální integrace s logopedickou terapií, ačkoli žádný takový kombinovaný protokol nebyl hodnocen.

Proč je to důležité

Toto je první scoping review zaměřená na adaptaci designu VRET specificky pro osoby, které koktají. Její výsledky jsou užitečné jako designová příručka pro jakýkoli budoucí VRET protokol specifický pro koktavost a jako reference pro klinické pracovníky hodnotící komerční VR terapeutické produkty oproti designovým volbám, které literatura zkoumala. Přehledová studie však neprokázala, že VRET je účinná pro sociální úzkost u osob s koktavostí - taková studie v době přehledu neexistovala, a následná pilotní RKS od stejných autorů (Chard et al., 2023) vrátila nulový výsledek u primárních výsledků.

Omezení

Autoři explicitně upozorňují na následující omezení:

• Žádná kvantitativní analýza. Přístup scoping review byl zvolen „na základě relativně malé literatury o VRET protokolech pro sociální úzkost a osoby s koktavostí.“ Autoři uvádějí, že „nemohou přímo srovnávat účinnost různých léčebných postupů a technik, které využívají.“ Velikosti účinků napříč studiemi nebyly sdruženy.
• Nekonzistentní vykazování v primárních studiích. Několik zahrnutých studií nespecifikovalo expoziční rámec, využití výrazů obličeje nebo model HMD. To mohlo způsobit, že v syntéze byly přehlédnuty detaily. Autoři upozorňují na potřebu standardizovaného vykazování ve výzkumu VRET.
• Rozsah omezen na dospělé. Děti a dospívající byli vyloučeni kvůli vývojovým rozdílům v trajektoriích sociální úzkosti a malému počtu pediatrických VRET protokolů.
• Nově vznikající techniky vyloučeny. Cloudové VRET a fMRI-based VRET studie byly vyloučeny jako mimo rozsah.
• Designové hypotézy, nikoli validizované protokoly. Všechna doporučení pro adaptaci VRET pro osoby s koktavostí jsou autorské návrhy, nikoli empiricky testované protokoly. Autoři jsou explicitní, že empirický výzkum specifický pro osoby s koktavostí je nutný, než lze klinicky doporučit kteroukoli z těchto designových voleb.