Scoping review della terapia di esposizione VR per l'ansia sociale e come adattarla alla balbuzie

Contesto

Circa il 46% delle persone che balbettano (PWS) soddisfa i criteri diagnostici per il disturbo d’ansia sociale, rispetto a circa il 4% dei parlanti fluenti. Per i PWS, l’ansia sociale è tipicamente incorporata nel parlato e nella comunicazione e ruota attorno all’aspettativa che gli altri reagiscano negativamente alla propria balbuzie. La terapia cognitivo-comportamentale ha dimostrato di ridurre l’ansia sociale nei PWS, ma al momento di questa revisione nessun trial aveva specificamente valutato la terapia di esposizione in realtà virtuale (VRET) per l’ansia sociale nella balbuzie. Chard e van Zalk si sono proposti di sintetizzare ciò che si poteva apprendere dai trial di VRET per l’ansia sociale nella popolazione adulta generale e di proporre come le scelte progettuali più rilevanti potessero essere adattate per i PWS.

Cosa hanno fatto i ricercatori

Gli autori hanno condotto una scoping review seguendo le linee guida PRISMA-ScR. Le ricerche sono state condotte il 22 settembre 2021 su Web of Science, Scopus e PsycINFO/PsycARTICLES utilizzando tre stringhe di ricerca che combinavano termini relativi a realtà virtuale, ansia sociale, balbuzie, esposizione e terapia/trattamento. Dopo la deduplicazione e la selezione (751 record selezionati, 46 articoli in full-text valutati), 12 studi hanno soddisfatto i criteri di inclusione: trial peer-reviewed in lingua inglese, randomizzati o quasi-randomizzati di VRET mirati all’ansia sociale negli adulti, con una condizione di confronto non-VRET e una misura di esito validata. Gli studi inclusi erano Anderson et al. (2013, 2017), Bouchard et al. (2017), Harris et al. (2002), Kampmann et al. (2016), Klinger et al. (2005), Lindner et al. (2019), Reeves et al. (2021), Robillard et al. (2010), Safir et al. (2012), Wallach et al. (2009) e Zainal et al. (2021).

Per ogni studio gli autori hanno estratto 17 variabili di progettazione e metodologia tra cui: dimensione del campione e randomizzazione, misure dell’ansia sociale, obiettivo (ansia sociale generale vs ansia da parlato in pubblico), quadro di esposizione (elaborazione emotiva vs apprendimento inibitore vs non specificato), numero di sessioni e follow-up, modalità di somministrazione (remota vs in presenza), ruolo del terapeuta (umano vs virtuale vs nessuno), tipo di ambiente (generato da computer vs video a 360°), uso di espressioni facciali, visore head-mounted display e se la VRET fosse integrata in un protocollo TCC più ampio. La sintesi narrativa ha quindi discusso come ogni distinzione progettuale potesse essere adattata alla balbuzie, senza confronto quantitativo delle dimensioni dell’effetto tra gli studi.

Gli autori notano che due studi precedenti di terapia di esposizione sono stati condotti con i PWS (Scheurich et al., 2019, utilizzando l’esposizione in vivo; Walkom, 2016, utilizzando la VRET, citato come riferimento 38) ma che limitazioni metodologiche - tra cui l’assenza di un esito validato per l’ansia sociale nello studio di Walkom e un’opzione di ritiro “chill session” che potrebbe aver rinforzato l’evitamento - ne hanno precluso l’inclusione nel corpus principale della scoping review.

Cosa hanno trovato

I 12 studi revisionati sono stati condotti in sette paesi (USA 4, Canada 2, Israele 2, Paesi Bassi 1, Francia 1, Svezia 1, UK 1) e pubblicati tra il 2002 e il 2021. Sette erano mirati esclusivamente all’ansia da parlato in pubblico; cinque erano mirati all’ansia sociale generale utilizzando scenari multi-dominio. Due studi utilizzavano esplicitamente l’approccio dell’apprendimento inibitore (Bouchard et al., 2017; Lindner et al., 2019), due utilizzavano l’elaborazione emotiva (Kampmann et al., 2016; Zainal et al., 2021) e gli altri non specificavano. Tre studi utilizzavano ambienti video a 360°; otto utilizzavano ambienti generati da computer (il dodicesimo utilizzava uno schermo di monitor senza HMD). Tutti gli studi tranne uno (Reeves et al., 2021) utilizzavano un terapeuta umano; uno studio (Zainal et al., 2021) utilizzava un terapeuta virtuale completamente automatizzato con voce fuori campo; gli altri utilizzavano psicologi clinici o tirocinanti in psicologia.

La VRET era associata a riduzioni dell’ansia sociale rispetto alla lista d’attesa nella maggior parte degli studi revisionati, con almeno un’eccezione notevole (Harris et al., 2002, dove le differenze post-trattamento tra VRET e lista d’attesa erano piccole). Dove la VRET era confrontata con l’esposizione in vivo o la TCC in vivo, gli esiti erano ampiamente comparabili; alcuni studi trovavano vantaggi a lungo termine per la TCC non-VR. I risultati sulla paura di valutazione negativa - una componente centrale dell’ansia sociale - erano contrastanti: alcuni protocolli VRET la riducevano, altri no, con le evidenze disponibili che suggerivano che l’inclusione di espressioni facciali visibili e il tipo di interazione sociale (uno-a-uno vs pubblico) potessero avere maggiore importanza rispetto al quadro specifico di esposizione utilizzato.

Per le persone che balbettano, gli autori propongono - sulla base di questa sintesi - diversi adattamenti progettuali che vale la pena testare empiricamente. Gli scenari multi-dominio si adattano probabilmente meglio ai PWS rispetto ai protocolli solo-parlato-in-pubblico, dato che i PWS riferiscono ansia in molte situazioni comunicative incluse le telefonate (che gli autori segnalano come un possibile sottotipo distinguibile che merita un proprio modulo). I quadri di apprendimento inibitore sono proposti come un modo per integrare i comportamenti di sicurezza e le aspettative specifiche della balbuzie negli esercizi di esposizione e per affrontare le continue reazioni negative post-trattamento - una preoccupazione particolare per i PWS, il cui parlato può essere fonte di ripetute valutazioni negative nel mondo reale. La VRET automatizzata con terapeuta virtuale - rappresentata nella revisione da un singolo studio (Zainal et al., 2021) - è proposta come un modo per abbassare le barriere all’accesso e potenzialmente integrarsi con la logopedia, sebbene nessun protocollo combinato di questo tipo sia stato valutato.

Perché è importante

Questa è la prima scoping review a concentrarsi sull’adattamento del progetto VRET specificamente per le persone che balbettano. I suoi risultati sono utili come guida progettuale per qualsiasi futuro protocollo VRET specifico per la balbuzie e come riferimento per i clinici che valutano prodotti commerciali di VR terapeutica rispetto alle scelte progettuali esaminate in letteratura. La revisione tuttavia non stabilisce che la VRET sia efficace per l’ansia sociale nei PWS - nessun trial di questo tipo esisteva al momento della revisione, e il successivo trial pilota RCT degli stessi autori (Chard et al., 2023) ha restituito un risultato nullo sugli esiti primari.

Limitazioni

Gli autori segnalano esplicitamente le seguenti limitazioni:

• Nessuna analisi quantitativa. Un approccio di scoping review è stato scelto “sulla base della letteratura relativamente piccola sui protocolli VRET per l’ansia sociale e i PWS.” Gli autori dichiarano di “non poter confrontare direttamente l’efficacia dei diversi trattamenti e delle tecniche che utilizzano.” Le dimensioni dell’effetto tra gli studi non sono state aggregate.
• Segnalazione incoerente negli studi primari. Diversi studi inclusi non specificavano il quadro di esposizione, l’uso delle espressioni facciali o il modello HMD. Ciò potrebbe aver causato la mancata inclusione di dettagli nella sintesi. Gli autori evidenziano la necessità di segnalazione standardizzata nella ricerca VRET.
• Ambito limitato agli adulti. Bambini e adolescenti sono stati esclusi a causa delle differenze evolutive nei percorsi dell’ansia sociale e del piccolo numero di protocolli VRET pediatrici.
• Tecniche emergenti escluse. La VRET basata su cloud e la VRET basata su fMRI erano escluse come fuori dall’ambito.
• Ipotesi progettuali, non protocolli validati. Tutte le raccomandazioni per l’adattamento della VRET ai PWS sono proposte degli autori, non protocolli testati empiricamente. Gli autori sono espliciti nel dire che la ricerca empirica specifica per i PWS è necessaria prima che queste scelte progettuali possano essere raccomandate clinicamente.