Revisão de âmbito sobre terapia de exposição em RV para ansiedade social e como poderia ser adaptada para a gaguez

Contexto

Aproximadamente 46% das pessoas que gaguejam (PWS) cumprem critérios de diagnóstico para perturbação de ansiedade social, em comparação com cerca de 4% dos falantes fluentes. Para PWS, a ansiedade social está tipicamente embutida na fala e na comunicação e gira em torno da expectativa de que os outros irão reagir negativamente à gaguez de alguém. A terapia cognitivo-comportamental demonstrou reduzir a ansiedade social em PWS, mas, na altura desta revisão, nenhum ensaio publicado tinha especificamente avaliado a terapia de exposição em realidade virtual (TREV) para a ansiedade social na gaguez. Chard e van Zalk propuseram-se sintetizar o que poderia ser aprendido com os ensaios de TREV para ansiedade social na população geral adulta, e propor como as escolhas de design mais relevantes poderiam ser adaptadas para PWS.

O que os investigadores fizeram

Os autores realizaram uma revisão de âmbito seguindo as diretrizes PRISMA-ScR. As pesquisas foram realizadas em 22 de setembro de 2021 na Web of Science, Scopus e PsycINFO/PsycARTICLES, utilizando três strings de pesquisa que combinavam realidade virtual, ansiedade social, gaguez, exposição e termos de terapia/tratamento. Após desduplicação e triagem (751 registos triados, 46 artigos de texto completo avaliados), 12 estudos cumpriram os critérios de inclusão: estudos revistos por pares, em inglês, aleatorizados ou quasi-aleatorizados de TREV que visavam a ansiedade social em adultos, com uma condição de comparação não-TREV e uma medida de resultado validada. Os estudos incluídos foram Anderson et al. (2013, 2017), Bouchard et al. (2017), Harris et al. (2002), Kampmann et al. (2016), Klinger et al. (2005), Lindner et al. (2019), Reeves et al. (2021), Robillard et al. (2010), Safir et al. (2012), Wallach et al. (2009) e Zainal et al. (2021).

Para cada estudo, os autores extraíram 17 variáveis de design e metodologia incluindo: dimensão da amostra e aleatorização, medidas de ansiedade social, alvo (ansiedade social geral vs. ansiedade ao falar em público), quadro de exposição (processamento emocional vs. aprendizagem inibitória vs. não especificado), número de sessões e seguimento, modo de administração (remoto vs. presencial), papel do terapeuta (humano vs. virtual vs. nenhum), tipo de ambiente (gerado por computador vs. vídeo a 360°), utilização de expressões faciais, capacete, e se a TREV foi integrada num protocolo mais amplo de TCC. A síntese narrativa discutiu então como cada distinção de design poderia ser adaptada para a gaguez, sem comparação quantitativa de tamanhos de efeito entre estudos.

Os autores observam que dois estudos anteriores de terapia de exposição foram realizados com PWS (Scheurich et al., 2019, utilizando exposição in vivo; Walkom, 2016, utilizando TREV, citado como referência 38), mas que limitações metodológicas - incluindo a ausência de um resultado de ansiedade social validado no estudo de Walkom e uma opção de retirada para uma “sessão de relaxamento” que pode ter reforçado a evitação - impediram a sua inclusão no corpus principal da revisão de âmbito.

O que descobriram

Os 12 estudos revistos foram realizados em sete países (EUA 4, Canadá 2, Israel 2, Países Baixos 1, França 1, Suécia 1, Reino Unido 1) e publicados entre 2002 e 2021. Sete visavam apenas a ansiedade ao falar em público; cinco visavam a ansiedade social geral utilizando cenários multi-domínio. Dois estudos utilizaram explicitamente a abordagem de aprendizagem inibitória (Bouchard et al., 2017; Lindner et al., 2019), dois utilizaram processamento emocional (Kampmann et al., 2016; Zainal et al., 2021) e os outros não especificaram. Três estudos utilizaram ambientes de vídeo a 360°; oito utilizaram ambientes gerados por computador (o décimo segundo utilizou um ecrã de computador sem HMD). Todos os estudos menos um (Reeves et al., 2021) utilizaram um terapeuta humano; um estudo (Zainal et al., 2021) utilizou um terapeuta virtual com voz automatizada; os restantes utilizaram psicólogos clínicos ou estagiários de psicologia.

A TREV foi associada a reduções da ansiedade social em relação à lista de espera na maioria dos estudos revistos, com pelo menos uma exceção notável (Harris et al., 2002, onde as diferenças pós-tratamento entre TREV e lista de espera foram pequenas). Onde a TREV foi comparada com exposição in vivo ou TCC in vivo, os resultados foram amplamente comparáveis; alguns estudos encontraram vantagens a longo prazo para a TCC não-RV. Os resultados sobre o medo de avaliação negativa - um componente central da ansiedade social - foram mistos: alguns protocolos de TREV reduziram-no, outros não, com a evidência disponível a sugerir que a inclusão de expressões faciais visíveis e o tipo de interação social (individualmente vs. com público) pode importar mais do que o quadro específico de exposição utilizado.

Para pessoas que gaguejam, os autores propõem - com base nesta síntese - várias adaptações de design que vale a pena testar empiricamente. Os cenários multi-domínio são provavelmente mais adequados para PWS do que os protocolos apenas de fala pública, dado que PWS relatam ansiedade em muitas situações de fala incluindo chamadas telefónicas (que os autores identificam como potencialmente um subtipo distinguível que merece o seu próprio módulo). Os quadros de aprendizagem inibitória são propostos como forma de integrar comportamentos de segurança e expectativas específicas da gaguez nos exercícios de exposição e de abordar as reações negativas continuadas pós-tratamento - uma preocupação particular para PWS, cuja fala pode ser fonte de avaliação negativa repetida no mundo real. A TREV automatizada com um terapeuta virtual - representada na revisão por um único estudo (Zainal et al., 2021) - é proposta como forma de reduzir as barreiras de acesso e potencialmente integrar com a terapia da fala, embora nenhum protocolo combinado deste tipo tenha sido avaliado.

Por que é importante

Esta é a primeira revisão de âmbito focada em adaptar o design da TREV especificamente para pessoas que gaguejam. Os seus resultados são úteis como guia de design para qualquer futuro protocolo de TREV específico da gaguez, e como referência para clínicos que avaliam produtos comerciais de terapia em RV em relação às escolhas de design que a literatura examinou. A revisão não estabelece, contudo, que a TREV é eficaz para ansiedade social em PWS - esse ensaio não existia na altura da revisão, e o subsequente ensaio piloto aleatorizado controlado dos mesmos autores (Chard et al., 2023) devolveu um resultado nulo nos resultados primários.

Limitações

Os autores assinalam explicitamente as seguintes limitações:

• Sem análise quantitativa. Uma abordagem de revisão de âmbito foi escolhida “com base na literatura relativamente pequena sobre protocolos de TREV para ansiedade social e PWS.” Os autores afirmam que “não podem comparar diretamente a eficácia de diferentes tratamentos e as técnicas que utilizam.” Os tamanhos de efeito entre estudos não foram agrupados.
• Relato inconsistente nos estudos primários. Vários estudos incluídos não especificaram o quadro de exposição, a utilização de expressões faciais ou o modelo de HMD. Isto pode ter causado a que detalhes fossem perdidos na síntese. Os autores identificam a necessidade de relato padronizado na investigação de TREV.
• Âmbito limitado a adultos. Crianças e adolescentes foram excluídos por causa de diferenças de desenvolvimento nas trajetórias de ansiedade social e pelo pequeno número de protocolos de TREV pediátrica.
• Técnicas emergentes excluídas. A TREV baseada em nuvem e a TREV baseada em fMRI foram excluídas por estarem fora do âmbito.
• Hipóteses de design, não protocolos validados. Todas as recomendações para adaptar a TREV a PWS são propostas dos autores, não protocolos empiricamente testados. Os autores são explícitos de que a investigação empírica específica de PWS é necessária antes que qualquer uma destas escolhas de design possa ser recomendada clinicamente.