Kekeme gençlerde pilot RKÇ: gerçek zamanlı fotorealistik VR iyi kabul gördü ve uyarılma uyandırdı; tek seans DKT rol yapmayı geçmedi

Arka Plan

Okul çağındaki çocuklarda ve ergenlerde kekemelik sıklıkla sosyal kaygıyla birlikte görülmektedir. Iverach ve arkadaşları (2016), kekemeliği olan çocukların kekemeyen yaşıtlarına kıyasla sosyal anksiyete bozukluğu geliştirme olasılığının yaklaşık altı kat daha yüksek olduğunu bildirmiş; bu popülasyonda sosyal kaygının ergenlik sürecinde arttığını belirtmiştir. Derecelendirilmiş maruziyetle BDT, kekemeliği olan yetişkinlerde sosyal kaygıyı azaltmada etkilidir; ancak kekemeliği olan gençlerdeki kaygıyı özgül olarak ele alan ampirik müdahaleler oldukça sınırlı kalmıştır.

Maruziyet terapisi geleneksel olarak gerçek yaşam deneyimlerine ya da klinisyenle klinik içi rol yapma egzersizlerine dayanır. Her ikisinin de kısıtları mevcuttur: in vivo maruziyet lojistik açıdan güçtür ve terapiste durum üzerinde sınırlı kontrol bırakır; rol yapma ise katılımcıların klinisyenin tanıdık ve güvenli bir figür olduğunun farkında olmasıyla sınırlıdır. Sanal gerçeklik kontrol edilebilir bir orta yol olarak önerilmişti; ancak bugüne kadar gerçekleştirilen kekemelik-VR çalışmalarının büyük bölümü, gerçekçi bire bir yüz yüze konuşmadan ziyade grup ya da kalabalık senaryoları kullanmış ve gerçek zamanlı dinamik yanıtlar yerine önceden yazılmış ya da statik avatar davranışlarına dayanmıştır.

Delangle ve meslektaşları (Moïse-Richard ve ark. 2021 ile aynı araştırma ekibi) iki boşluğu gidermek amacıyla yola çıktı: ekibin önceki sanal sınıf çalışmasında fizyolojik ölçümlerin yokluğu ve gündelik konuşmanın doğal, karşılıklı dinamiklerini simüle eden gerçek zamanlı yüz yüze bir VR senaryosunun eksikliği.

Araştırmacılar Ne Yaptı

On üç çocuk ve ergen, Montreal, Quebec’teki Marie Enfant Rehabilitasyon Merkezi (CHU Sainte-Justine), Raymond-Dewar Enstitüsü ve özel DKT kliniklerinden işe alındı. Benzer bir VR ortamını bir televizyon programı kaydı sırasında daha önce deneyimlemiş olduğu için bir ergen dışarıda bırakıldı; analizde on iki katılımcı yer aldı (6 kız; 9-18 yaş, ortalama=13,1, SS=3,0). Tümü kekemelik tanısını sertifikalı bir DKT’den almış, sürmekte olan terapötik tedavi alıyor ve kendi terapistleriyle en az üç seans tamamlamıştı. Rastgele sayı üreteci ile yapılan atama iki dengeli grup (kol başına n=6) oluşturdu. Sosyal kaygı (LSAS-CA) ve aleni konuşma özgüveni (PRCS kısa form) için başlangıç ölçümleri gruplar arasında anlamlı fark göstermedi.

VR sistemi. Fotorealistik bir sanal öğretmen MetaHuman kullanılarak oluşturuldu ve Unreal Engine 5.03 ile Meta Quest 2’de görüntülendi. Bitişik bir odadan DKT, avatarı gerçek zamanlı olarak kontrol etti: iPhone 11 üzerinde çalışan Live Link Face, terapistin dudak, ağız, göz, kaş ve baş hareketlerini yakalayıp avatara iletti; Clownfish ses değiştirici tutarlı bir erkek sesi efekti uyguladı. DKT, katılımcının bakış açısının canlı yansımasını dizüstü bilgisayarda görerek dinamik sözel ve sözel olmayan yanıt verebildi. Doğal olmayan durağan bir görünümden kaçınmak için hafif avatar gövde animasyonu Adobe Mixamo tarafından sağlandı. Sanal sınıf ile deneyim odası, bedensel varlık hissini güçlendirmek amacıyla eşleştirilmiş masa geometrisi kullandı.

Prosedür. Her katılımcı yaklaşık iki hafta arayla iki seans tamamladı (ortalama=12 gün, SS=11,3, aralık 3-42). Her seans üç aşamadan oluştu:

1. Başlangıç - tarafsız konularda (hobiler, müzik, seyahat destinasyonları) tanımadık bir araştırma ekibi üyesiyle 3 dakikalık konuşma; konuşmayla ilişkili uyarılmayı ölçmek için tasarlandı.
2. Konuşma Hazırlığı - katılımcının kekemeliğiyle ilgili olası sınıf uyarlamalarını görüşmek için aynı ekip üyesiyle 3 dakikalık konuşma.
3. Konuşma Görevi - katılımcının kekemeliğini açıkladığı ve sınıf uyarlamalarını müzakere ettiği “öğretmenle” 5 dakikalık konuşma (ortalama=4,7 dak, SS=1,6). Öğretmen, en az bir kez sunulan üç kategori kaygı uyandırıcı uyaran sundu: çatık kaş, esnemek ve yazılı rahatsız edici ifadeler (“Bu diğer öğrencilere adaletli değil”, “Neden sizin için özel düzenlemeler yapayım?”). DKT’lere uyaranlar arasında en az 20 saniye beklemeleri ve aynı anda iki uyaran sunmamaları talimatı verildi; yatıştırma arayışı veya kaçınma davranışlarını pekiştirmemeleri istendi.

Seans 1’de deneysel grubun konuşma görevi in virtuo idi; kontrol grubununki ise yüz yüze DKT rol yapma egzersiziydi. Seans 2’de (her iki grup için in vivo) konuşma görevi tanımadık bir aktör-öğretmenle yüz yüze gerçekleştirildi.

Ölçümler. Kabul edilebilirlik ve varlık hissi ITC-SOPI (44 madde, Mekansal Varlık, Bağlılık, Ekolojik Geçerlilik, Olumsuz Etkiler alt ölçekleri) ve özel Avatar ile Etkileşim (IWA) anketiyle değerlendirildi. Fizyolojik kaygı için Biopac MP36R sistemi ve AcqKnowledge + NeuroKit2 yazılımıyla elektrodermal aktivite (deri iletkenliği düzeyi DIL, deri iletkenliği yanıtı DIY) ve elektrokardiyogram (kalp hızı KH, RMSSD yoluyla kalp hızı değişkenliği) kaydedildi. Öz bildirimli kaygı 0-10 BKRÖ ile, öz-yeterlik ise 14 maddelik özel anketle (Cronbach alfa=0,87) ölçüldü.

İstatistiksel analiz. Küçük örneklem nedeniyle yazarlar IBM SPSS Statistics 29 ve Python’da 10.000 yineleme ile parametrik ve parametrik olmayan bootstrap yeniden örneklemesi kullandı; anlamlılık %95 güven aralıklarından ve bootstrap p değerlerinden çıkarıldı. Etki büyüklükleri (Cohen d, Pearson r) raporlandı.

Bulgular

Hedef 1 - kabul edilebilirlik ve varlık hissi. ITC-SOPI alt ölçekleri iyi varlık hissine işaret etti: Mekansal Varlık ortalama=3,60 (SS=0,70), Bağlılık ortalama=3,87 (SS=0,78), Ekolojik Geçerlilik ortalama=3,27 (SS=1,53; bir katılımcı 1/5 puanladı, büyük SS’ye katkıda bulundu), Olumsuz Etkiler ortalama=1,58 (SS=0,60). IWA’da katılımcılar gerçek bir kişiyle konuştuklarını hissetti (ortalama=8,43/10), kendi DKT’leriyle konuştuklarını hissetmedi (ortalama=2,86/10; düşük puan DKT kimliğinin başarıyla gizlendiğini gösterir), simüle senaryoları alakalı buldu (ortalama=9,29/10) ve stresli durumları pratik yapmak için araca erişmek istedi (ortalama=9,57/10). En yaşlı iki katılımcı (16 ve 18 yaş) modüle edilmiş sese karşın DKT’lerinin prozodisini ve konuşma tarzını tanıdı (sırasıyla 10 ve 8 puan).

Hedef 2 - fizyolojik ve öznel kaygı yanıtları. VR deneysel grubunun DIL’i her iki seansta da hem konuşma hazırlığı hem de konuşma aşamalarında başlangıçtan anlamlı biçimde yüksek seyretti: Seans 1 konuşma hazırlığı %95 GA [0,404, 2,578], p=.006; Seans 1 konuşma %95 GA [0,351, 2,142], p=.009; Seans 2 konuşma hazırlığı %95 GA [0,215, 0,935], p<.001; Seans 2 konuşma %95 GA [0,859, 4,471], p=.008. DKT rol yapma kontrol grubu hiçbir aşamada anlamlı bir DIL yükselmesi göstermedi.

DIY saptama oranları Seans 1’de beklenmedik bir örüntü sergiledi: kontrol grubu VR grubuna kıyasla anlamlı biçimde daha fazla DIY gösterdi; özellikle çatık kaş (t=-3,79, p<.05) ve tüm uyaranlar birlikte değerlendirildiğinde (t=-3,76, p<.05). Yazarlar bunu çatık kaşın fotorealistik bir avatardan gerçek bir kişiye kıyasla daha zor algılanabilen ince bir sözel olmayan ipucu olması şeklinde yorumladı. Deneysel grup içinde DIY saptama oranları in virtuo (Seans 1) ve in vivo (Seans 2) koşulları arasında karşılaştırılabilir düzeydeydi (t(4)=-1,07, p=.35).

Kalp hızı ve RMSSD her iki grupta da beklenmedik bir örüntü sergiledi. Stresle birlikte öngörülen KH artışı (ve RMSSD düşüşü) yerine her iki grupta da çoğu aşamada başlangıçtan KH DÜŞÜŞÜ gözlendi; deneysel Seans 1 konuşma KH %95 GA [-9,828, -2,325], p=.002; kontrol Seans 1 konuşma KH %95 GA [-6,038, -2,029], p<.001. Yazarlar bunu sosyal stres bağlamında (Kreibig, 2010) otonom adaptasyon ya da alışma olarak yorumladı.

Öz bildirimli BKRÖ, fizyolojik uyarılmadan belirgin biçimde ayrıştı. Seans 1’de VR grubunun BKRÖ değeri in virtuo konuşma sırasında başlangıçtan anlamlı biçimde farklılaşmadı (başlangıç %95 GA [-1,167, 2,833], p=.40; bitiş %95 GA [-2,667, 1,833], p=1,0). DKT rol yapma grubunun BKRÖ değeri ise konuşmanın hem başında (%95 GA [2,00, 4,33], p<.001) hem sonunda (%95 GA [2,16, 5,16], p<.001) başlangıcın anlamlı biçimde üzerine çıktı. Konuşma sonundaki gruplar arası etki büyüktü (d=1,35, %95 GA [-2,77, -0,67], p=.031).

Seans 2’de (her iki grup için in vivo) her iki grup da konuşmanın başında yükselmiş BKRÖ gösterdi (deneysel p=.003; kontrol p=.002) ve konuşmanın sonunda başlangıca yakın değerlere döndü; gruplar arası etki büyüklükleri küçüktü (d=0,25-0,30).

Hedef 3 - VR’nin DKT rol yapmasına üstünlüğü. Öz-yeterlik hiçbir ölçüm noktasında gruplar arasında anlamlı biçimde farklılaşmadı (Mann-Whitney U testleri, tümü p>.58) ve Seans 1 konuşması öncesinden Seans 2 konuşması sonrasına kadar her iki grup içinde de anlamlı biçimde değişmedi (deneysel Wilcoxon Z=-1,36, p=.17, r=.60; kontrol Z=-0,94, p=.345, r=.39). Orta düzeydeki grup içi etki büyüklükleri (r=0,36-0,60) daha büyük ya da daha uzun çalışmaların saptayabileceği sinyallere işaret etmektedir.

Bu Neden Önemli

Bu, kekemelikte yüz hareketi yakalama yoluyla klinisyen tarafından canlı olarak yönlendirilen fotorealistik avatarlı gerçek zamanlı yüz yüze VR ortamını uygulayan ve bunu eşleştirilmiş fizyolojik ve öznel ölçümlerle birleştiren ilk çalışmadır. Aynı araştırma ekibinin önceki sanal sınıf çalışmasını (Moïse-Richard ve ark. 2021) grup-kalabalık senaryolarından bire bir konuşmaya genişletmekte ve o çalışmada eksik olan fizyolojik ölçümleri ele almaktadır.

Temel yorumlayıcı katkı, VR koşulunda yükselen fizyolojik uyarılma (DIL) ile değişmeyen öznel sıkıntı (BKRÖ) arasındaki ayrışmadır; bu örüntü Lang’ın kaygının üçlü modeliyle ve kekemeliği olan yetişkinlerdeki Brundage ve ark. (2016) bulgularıyla örtüşmektedir. Yazarlar, gelecekteki çok seanslı bir protokolün bu ayrışmayı güvenilir biçimde doğrulaması durumunda VR’nin in vivo maruziyeti reddedecek kaçınan ergenler için erken bir başlangıç noktası işlevi görebileceğini öne sürmektedir: vücut korku söndürmeyle ilgili uyarılma mekanizmasını harekete geçirirken bilinçli tehdit deneyimi tolere edilebilir düzeyde kalmaktadır. Yazarlar bunun çalışmanın ayrışma örüntüsünden yapılan bir çıkarım olduğunu ve kanıtlanmış bir tedavi etkisi olmadığını açıkça belirtmektedir.

Eşit derecede önemli olan, çalışmanın desteklemediği bulgulardır: tek bir VR eğitim seansı, katılımcılar daha sonra tanımadık bir aktör-öğretmenle karşılaştığında kaygıyı azaltmada ya da öz-yeterliği artırmada tek bir DKT rol yapma seansından üstün çıkmamıştır. Yazarlar, herhangi bir klinik öneri yapılabilmesi için tam bir BDT çerçevesi içinde çok seanslı protokollerin gerekli olduğunu açıkça belirtmektedir.

Therapy withVR için özel bir not: bu çalışma Therapy withVR’yi kullanmamış, değerlendirmemiş ya da karşılaştırmamıştır. Test edilen sistem özel Unreal Engine 5.03 / MetaHuman uygulamasıdır; Therapy withVR’den farklı bir platform ve farklı bir kontrol modelidir. Delangle makalesi, Therapy withVR ile ilgili olduğu için değil, kekemeliği olan gençlerde sürükleyici VR’ye ilişkin daha geniş kanıt tabanına katkıda bulunduğu için Kanıt Merkezi’ne dahil edilmiştir.

Sınırlılıklar

Yazarlar aşağıdaki sınırlılıkları açıkça belirtmektedir:

• Çok küçük örneklem. N=12, grup başına 6. Hem algılanan hem de fizyolojik yanıtlarda önemli bireysel farklılıklar gözlendi; yanıt profillerini karakterize etmek için daha büyük bir örneklem gerekmektedir.
• Yalnızca tek eğitim seansı. Yazarlar, bir seansın öz-yeterlik ve kaygı üzerindeki eğitim etkilerini değerlendirmek için yetersiz olduğunu açıkça belirtmekte; çok seanslı protokollere ihtiyaç olduğunu vurgulamaktadır.
• Seans 2’deki aktör-öğretmenlerin tutarsızlığı. İki farklı aktör, örneklem genelinde in vivo öğretmeni canlandırdı; her birinin farklı prozodik özellikleri ve kendine özgü tepkileri vardı.
• Aynı DKT katılımcılar genelinde her iki rolü de üstlendi. Bu durum doğal klinik ortam çeşitliliğini yansıtmaktadır; ancak verilere değişkenlik katmaktadır.
• Daha yaşlı katılımcıların DKT’yi tanıması. En yaşlı iki katılımcı (16 ve 18 yaş) ses modülasyonuna karşın DKT’lerinin konuşma tarzını tanıdı; bu durum duygusal tepkilerini etkilemiş olabilir.
• Geriye dönük BKRÖ ölçümü. BKRÖ, görevi kesintiye uğramamak için konuşmadan sonra uygulandı; konuşma sırasında kaygısını doğal olarak düzenleyen katılımcılar zirve kaygıyı geriye dönük olarak küçümsemiş olabilir.
• Sürükleyicilik eğilimi ölçeği yok. Sürükleyicilik Eğilimleri Anketi (Witmer & Singer, 1998), daha genç katılımcılardaki bilişsel yükü azaltmak amacıyla dışarıda bırakıldı.
• Bire bir ile grup ayarları karşılaştırılmadı. Bazı katılımcılar bire bir ayarlarda beklenenden daha düşük kaygı bildirdi.
• Göz takibi yok. Bazı çocuklar sanal öğretmenle göz temasından kaçınıyor göründü; göz takibi kaçınma davranışlarını sayısal olarak belirlemeye yardımcı olurdu.
• Tam bir BDT maruziyet çerçevesi uygulanmadı. Prosedür, derecelendirilmiş hiyerarşi ve beklenti ihlali çerçevesi içeren resmi maruziyet terapisinden çok bir “eğitim seansı”dır.
• Açıklanacak çıkar çatışması. Ortak yazar Stephane Bouchard, bir VR geliştirme şirketi olan Cliniques et Developpement In Virtuo’nun danışmanı ve hissedarıdır. Makale bu şirketin çalışmada kullanılan ortamları oluşturmadığını açıkça belirtmektedir; ancak hisse ilişkisi, makalenin VR’nin terapötik potansiyeline ilişkin yorumlayıcı çerçevesi değerlendirilirken ilgili bir arka plan faktörüdür.