Üç kollu RKÇ: VR maruz bırakmalı KDT, sosyal anksiyetede in-vivo maruz bırakmayı geride bıraktı ve terapistler için daha kolaydı

Arka Plan

Sosyal anksiyete bozukluğu (SAD), en yaygın psikiyatrik durumlardan biridir (yaşam boyu yaygınlık ~%12,1); buna rağmen büyük ölçüde yetersiz tedavi edilmeye devam etmektedir. Tedavi arayışının kendisi de bozukluk tarafından sınırlandırılır: SAD’li hastalar, diğer sosyal etkileşimlerden kaçındıkları gibi sıklıkla sağlık hizmetlerinden de kaçınırlar, psikoterapiyi mahremiyet ihtiyaçları açısından tehdit edici bulurlar ve danışmadan önce uzun yıllar bekleyebilirler. SAD için fikir birliğine varılmış birinci basamak psikoterapi, maruz bırakma içeren bilişsel-davranışçı terapidir (KDT) — ancak in-vivo maruz bırakma egzersizleri, terapistler için pratik sorunlar (lojistik açıdan zorlu, programlamaya bağımlı, sistematik olarak kademelendirilmesi güç, kamuya açık yerlerde yapıldığında mahremiyet endişeleri) ve hastalar için uyarılma/kaçınma sorunları doğurur. Sanal gerçeklik (in virtuo) maruz bırakma, terapiste ofisten sunulan, kontrol edilebilir, tekrarlanabilir ve gizliliği korunan maruz bırakma senaryoları sağlayan alternatif bir araç olarak önerilmiştir.

Bu denemenin yürütüldüğü dönemde, önceki çalışmalar özgül fobiler ve topluluk önünde konuşma anksiyetesi için VR maruz bırakmanın etkililiğini desteklemiş, iki pilot çalışma ise SAD’de hem performans hem de performans dışı sosyal durumları ele almıştı (Klinger et al. 2005; Kampmann et al. 2016). Bouchard ve meslektaşları, daha metodolojik açıdan titiz bir test yürütmeye giriştiler: 14 haftalık bireysel KDT ile in-virtuo maruz bırakma seanslarını, aynı KDT ile in-vivo maruz bırakmayı ve bekleme listesi kontrolünü karşılaştıran, önceden belirlenmiş bir üstünlük hipotezi (VR’nin in-vivo’dan daha etkili olduğu) ve her bir yöntemi uygulamanın pratik yükünü ölçen bir ölçek (SWEAT) içeren üç kollu bir RKÇ.

Araştırmacılar ne yaptı

Hastalar, Quebec’in Outaouais bölgesindeki uygulayıcı sevkleri ile yerel gazetelerde ve üniversite ağlarında yayımlanan ilanlar aracılığıyla toplandı. İletişime geçilen 90 kişiden 80’i DSM-IV için Yapılandırılmış Klinik Görüşme’den (SCID) geçti; 21’i dışlandı, geriye üç koşuldan birine randomize edilen 59 kişi kaldı: in-virtuo maruz bırakma ile KDT (n=17), in-vivo maruz bırakma ile KDT (n=22) veya bekleme listesi kontrolü (n=20). Rastgele atamalar, toplama öncesinde bir rastgele sayılar tablosu ile oluşturuldu; atamalar ilk terapi seansı başlayana kadar gizli tutuldu. Deneme ISRCTN99747069 olarak kaydedildi.

Dahil etme ölçütleri: En az 2 yıldır birincil DSM-5 SAD tanısı bulunan, 18-65 yaş arası Fransızca konuşan yetişkinler. Çalışma boyunca değişmemek koşuluyla, stabil ilaç kullanımına (>=6 ay) izin verildi.

Dışlama: demans, zihinsel yetiyitimi, amnezi, şizofreni, psikoz, bipolar bozukluk, başka bir DSM-IV tanısına ikincil SAD, eşzamanlı psikoterapi, nöbet öyküsü.

Tedavi. Her iki aktif kol da Clark & Wells modelinden uyarlanan 14 haftalık, 60 dakikalık bireysel KDT seansları aldı. Terapistler, anksiyete bozuklukları için KDT konusunda deneyimli, in-vivo veya in-virtuo maruz bırakmada en az bir yıllık pratik deneyime sahip yüksek lisans öğrencileriydi. İki kol yalnızca maruz bırakma yöntemi açısından farklılaştı (seans 7-14, seans başına 20-30 dakika):

• In-vivo kol: terapistin ofisinin içinde veya dışında rol oynama ve rehberli maruz bırakma (örneğin, bir kafede saati sorma, kamuya açık bir yerde hata yapma, video kaydedilme, kamuya açık yerde uyumsuz çoraplar giyme, yabancılara çıkma teklif etme, personelden oluşan bir sahte izleyici önünde beceriksizce doğaçlama konuşma, mağazalarda uygunsuz isteklerde bulunma). Sahte izleyici maruz bırakması için laboratuvar personeli görevlendirildi.

• In-virtuo kol: Virtually Better (Decatur, GA) ve Klinger et al.‘ye ait ortamları kullanan 8 sanal senaryo: bir toplantı odasında izleyici önünde konuşma (iki senaryo), iş görüşmesi yapma (iki senaryo), bir dairede kendini tanıtma ve akrabalarla sohbet etme, bir kafe terasında yabancıların incelemesi altında davranma ve iki girişkenlik durumunda eleştiri veya ısrarla yüzleşme (sevimsiz komşular; ısrarcı bir satıcıyı reddetme). Donanım: eMagin z800 başa takılan ekran + InterSense Inertia Cube hareket izleyici. Hastalar, HMD ve kablosuz bir bilgisayar faresi kullanarak gezindiler ve terapist tarafından tetiklenen, önceden biçimlendirilmiş diyaloglar aracılığıyla sanal karakterlerle etkileşime girdiler. In-virtuo kolundaki katılımcılara, seanslar arasında herhangi bir in-vivo maruz bırakmaya girmemeleri talimatı verildi.

Her iki kolda da maruz bırakma, inhibitör öğrenme yaklaşımını (Craske et al. 2014) izledi — alışma (habituasyon) yerine, korkulan sosyal durumlara ilişkin yeni, tehdit edici olmayan ve uyumlu yorumlar geliştirmeye odaklandı. Aynı duruma maruz bırakma mutlaka sık sık tekrarlanmadı. İlk altı ve son terapi seansları bilişsel bileşenleri sundu: ittifak kurma, kişisel olgu kavramsallaştırması, işlevsiz inançların bilişsel olarak yeniden yapılandırılması ve nüks önleme.

Birincil sonlanım: çalışma başlamadan önce belirlenen Liebowitz Sosyal Anksiyete Ölçeği-Öz Bildirim (LSAS-SR) toplam puanı.

İkincil sonlanımlar: Sosyal Fobi Ölçeği (SPS), Sosyal Etkileşim Anksiyetesi Ölçeği (SIAS), Olumsuz Değerlendirilme Korkusu (FNE), Beck Depresyon Envanteri-II (BDI-II) ve hastaların 6 dakikaya kadar doğaçlama konuşma yaptığı, üç maskelenmiş bağımsız değerlendiricinin Sosyal Performans Derecelendirme Ölçeği’ni kullanarak puanladığı bir Davranışsal Değerlendirme Görevi (BAT).

Süreç ölçümleri: Maruz bırakmayı uygulamanın pratik eforunu/maliyetini ölçmek için, terapistler tarafından her maruz bırakma seansından sonra (toplam 294 seans) Terapide Uygulanan Maruz Bırakma için Özgül Çaba (SWEAT) ölçeği dolduruldu. Ayrıca tedavi inandırıcılığı, çalışma ittifakı, Simülatör Hastalığı Anketi (her daldırma öncesi/sonrası) ve Bulunuşluk Anketleri (Witmer & Singer PQ; Gatineau PQ) de toplandı.

Hipotez (önceden belirlenmiş): in-virtuo maruz bırakma ile KDT’nin, in-vivo maruz bırakma ile KDT’den HEM daha etkili HEM de daha pratik olacağı. Bu bir üstünlük testiydi, bir non-inferiorite (geri kalmama) testi değildi. Bir güç analizi, 78 kişilik bir örneklemin, altın standart karşılaştırma için alfa 0,05 ve güç 0,80 ile Cohen’s f = 0,4’ü saptamaya yeterli olduğunu gösterdi.

Analiz. Tamamlamayanlar için son-gözlemin-ileri-taşınması (LOCF) ile tedavi etme niyeti (ITT). Planlı ortogonal karşıtlıklarla tekrarlı ölçümler ANOVA’ları: birinci karşıtlık = bekleme listesi ile iki aktif koşula karşı (tek-yönlü); ikinci karşıtlık = iki aktif koşul (çift-yönlü). Beş ikincil ölçüme aile-bazında Bonferroni düzeltmesi uygulandı (alfa = 0,05/5).

Bulgular

Bekleme listesiyle karşılaştırma. Her iki aktif tedavi de LSAS-SR’de (birincil sonlanım) ve beş ikincil sonlanımın tümünde (BAT, SPS, SIAS, FNE, BDI-II) anlamlı iyileşmeler sağladı; planlı ortogonal karşıtlıklar, her iki aktif koşulun da her ölçümde bekleme listesini anlamlı şekilde geride bıraktığını doğruladı.

Birbiriyle karşılaştırma (önceden belirlenmiş üstünlük testi). In-virtuo maruz bırakma ile KDT, in-vivo maruz bırakma ile KDT’den şu ölçümlerde anlamlı şekilde daha etkiliydi:

• LSAS-SR (birincil sonlanım) tedavi sonrasında: planlı ortogonal karşıtlık t(56)=2,02, p<,05 (çift-yönlü). 6 aylık takipte: koşul-zaman etkileşimi F(1,37)=4,78, p<,05.
• SPS (ikincil) tedavi sonrasında: Bonferroni düzeltmesi altında t(56)=2,69, p<,01.

İki aktif koşul, tedavi sonrasında BAT, SIAS, FNE veya BDI-II’de anlamlı şekilde farklılaşmadı ve takipte ikincil sonlanımlarda da farklılaşmadı. Tedavi öncesinden sonrasına güvenilir değişim indeksi, in-virtuo maruz bırakma ile KDT’de %76,5, in-vivo maruz bırakma ile KDT’de %68,3 ve bekleme listesi koşulunda %30,0 idi (ki-kare(2)=9,78, p<,01); aktif koşullar arasındaki fark anlamlılığa yaklaşmadı (ki-kare(1)=0,33, ns).

Pratik yük (SWEAT). Maruz bırakmayı uygulamak, VR’de in-vivo’ya kıyasla anlamlı şekilde daha az külfetli ve daha az efor gerektiriciydi (15,24 ile 24,46, t(22,83)=3,66, p<,001) — büyük bir etki.

Süreç ölçümleri. Çalışma ittifakı (7. seanstan sonra ölçülen), her iki koşulda da LSAS-SR değişiminin güçlü ve anlamlı bir yordayıcısıydı (KDT+VR: t=-2,52, p<,05, sr=-,52; KDT+in-vivo: t=-2,8, p<,05, sr=-,42). Tedavi inandırıcılığı anlamlı bir yordayıcı DEĞİLDİ. Çok değişkenli regresyon, tedavi yöntemi, tedavi inandırıcılığı (birleşik) ve çalışma ittifakının birlikte LSAS-SR değişimindeki varyansın %55’ini açıkladığını gösterdi (F(4,27)=9,22, p<,001).

Tolere edilebilirlik. Bulunuşluk Anketi puanları güçlüydü (1. seansta M=78,3, 8. seansta M=93,7’ye yükseldi) ve Simülatör Hastalığı Anketi puanları, 8 maruz bırakma seansının hiçbirinin öncesi/sonrasında anlamlı şekilde artmadı. Yıpranma (attrition) oranları aktif koşullar arasında anlamlı şekilde farklılaşmadı (Fisher kesin testi p=,67). Açıkça belirtilen tek yıpranma nedeni, maruz bırakılmak istemeyen bir katılımcı (in-vivo kol) ve artık terapiyle ilgilenmeyen iki katılımcıydı (in-vivo kol).

Tedavi kalıcılığı. Tüm kazanımlar 6 aylık takipte korundu; tedavi öncesi ile takip arasındaki zaman etkileri tüm ölçümlerde anlamlıydı ve tedavi sonrası ile takip arasında anlamlı bir değişim yoktu.

Bu neden önemli

Bu deneme, yayımlanmış literatürde SAD için VR temelli ve geleneksel in-vivo maruz bırakmanın metodolojik açıdan en titiz başa baş karşılaştırmalarından birini sunmaktadır. Önceden kaydedilmiş üstünlük hipotezi — VR’nin in-vivo’dan daha etkili olacağı — hem tedavi sonrasında hem de 6 aylık takipte LSAS-SR birincil sonlanımında doğrulandı. Bu, “VR geri kalmaz (non-inferior)” ya da “VR eşdeğerdir”den daha güçlü bir sonuçtur: bu denemenin koşulları altında “VR daha etkili olabilir” demektir.

Pratik yük bulgusu (SWEAT) klinik aktarım açısından eşit derecede önemlidir: Bouchard ekibi, maruz bırakmayı uygulamak için gereken eforu işlevselleştirip ölçtü ve VR’nin uygulanmasının anlamlı şekilde daha az efor gerektirdiğini buldu. Bu, klinisyenlerin ve hizmet yöneticilerinin yeni teknolojiyi benimseyip benimsememeye karar verirken talep ettikleri türden bir kanıttır.

Çalışma ittifakı bulgusu, klinik uygulamaya VR getiren herhangi bir ekip için yararlı bir hatırlatmadır: maruz bırakma yöntemi, terapist ilişkisinin yerini almaz. Çalışma ittifakı, HER İKİ koşulda da LSAS-SR değişimini güçlü şekilde yordadı; tedavi inandırıcılığı (hastaların gerekçeyi makul bulup bulmadığı) yanıtı yordamadı. Etkin bileşen, terapötik ilişki olmaya devam ediyor; VR ise maruz bırakmanın sunum aracıdır.

Özellikle Therapy withVR açısından: bu deneme Therapy withVR’yi kullanmadı, değerlendirmedi veya ona karşı bir karşılaştırma yapmadı. Donanım bir eMagin z800 başa takılan ekrandı ve ortamlar Virtually Better ile Klinger et al. tarafından geliştirildi. Bouchard denemesi, Therapy withVR ile ilişkili olduğu için değil, yetişkinlerde sosyal anksiyete için immersif VR’ye dair daha geniş kanıt tabanına katkıda bulunduğu için Evidence Hub’a dahil edilmiştir. Bouchard ekibinin daha geniş çalışma programı — daha yakın tarihli Delangle et al. 2026 dahil (bu Evidence Hub’da da yer alıyor) — VR maruz bırakma yaklaşımlarını iletişimle ilişkili popülasyonlara taşımıştır.

Kısıtlılıklar

Yazarlar şunları açıkça belirtmektedir:

• Tanısal görüşmeler için bağımsız klinik değerlendirici bulunmaması. Klinik sonlanımlar öz bildirim anketleri aracılığıyla ölçüldü; yazarlar bunun nesnellik sorununu gündeme getirdiğini belirtiyor. Üç bağımsız maskelenmiş değerlendiricili davranışsal değerlendirme görevi bunu kısmen ele aldı.
• Yalnızca bireysel format. Deneme bireysel KDT’yi test etti; grup KDT’si de yaygın olarak kullanılır ve eşit derecede etkilidir. Bu tasarım tercihi, maruz bırakma yönteminin etkisini yalıtmak için yapıldı.
• Mütevazı toplam örneklem (üç kolda n=59). Daha büyük bir örneklemle çoğaltma, fizyolojik ölçümlerin eklenmesi ve bulunuşluğun ayrıntılı analizleri gelecekteki çalışmalar için değerli olmaya devam ediyor.
• In-vivo ve in-virtuo senaryolar tam olarak eşleşmedi. Koşullar arasındaki farklar, yalnızca maruz bırakma yöntemiyle değil, kısmen kullanılan uyaranlardaki ince farklılıklarla da açıklanabilir. Yazarlar, katılımcıları belirli uyaranlara göre eşleştirmenin terapistlerin müdahaleleri ne kadar uyarlayabileceğini sınırlayacağını belirtmekle birlikte, tam eşleşmiş senaryoların deneme geçerliliğini artıracağını kabul ediyor.
• Tek merkezli bağlam. Deneme, Universite du Quebec en Outaouais’taki tek bir laboratuvarda yürütüldü; bu da dış geçerliliği sınırlar. Çok merkezli çoğaltma gereklidir.
• Açıklanması gereken Bouchard/Robillard çıkar çatışması. Eş yazarlar Bouchard ve Robillard, bir VR geliştirme şirketi olan Cliniques et Developpement In Virtuo’da pay sahibidir — bu durum makalenin Çıkar Beyanı’nda belirtilmiş ve finansman bölümümüzde yinelenmiştir. Makale, o şirketin bu çalışmada kullanılan ortamları oluşturmadığını açıkça belirtmektedir, ancak pay sahipliği ilişkisi ilgili bir arka plan bağlamıdır. Bu, Delangle et al. 2026 makalesinde açıklanan aynı Bouchard pay sahipliği ilişkisidir (bu Evidence Hub’da da yer alıyor).