Ön kayıtlı üç kollu RKÇ: VR maruziyetli BDT, birincil sosyal kaygı sonucunda in vivo'dan üstün - ayrıca terapistler için daha pratik

Arka plan

Sosyal kaygı bozukluğu (SAB), en yaygın psikiyatrik durumlar arasında yer almakta (yaşam boyu yaygınlık ~%12.1) ancak büyük ölçüde yetersiz tedavi edilmektedir. SAB için fikir birliğine dayalı birinci basamak psikoterapi, maruz bırakmayı içeren bilişsel-davranışçı terapidir (BDT); ancak in vivo maruz bırakma egzersizleri terapistler açısından pratik sorunlar (lojistik açıdan zorlu, programa bağlı, sistematik derecelendirmesi güç, kamuya açık ortamlarda gizlilik kaygıları) ve hastalar açısından kaçınma sorunları doğurmaktadır. Sanal gerçeklik (in virtuo) maruziyeti, terapiste ofis içinde denetim altında, tekrarlanabilir ve gizli maruz bırakma senaryoları sunabilen alternatif bir ortam olarak önerilmiştir.

Bouchard ve meslektaşları, metodolojik açıdan daha titiz bir test yürütmek amacıyla yola çıktı: önceden belirlenmiş bir üstünlük hipoteziyle (VR’nin in vivo’dan daha etkili olacağı) ve her modaliteyi yürütmenin pratik yükünü ölçen bir araçla (SWEAT ölçeği) üç kollu bir RKÇ tasarladı.

Araştırmacıların yaptıkları

Hastalar, Quebec’in Outaouais bölgesinde uygulayıcılardan gelen yönlendirmeler ve duyurular aracılığıyla işe alındı. 90 kişiyle temasa geçildi; 80’i DSM-IV Yapılandırılmış Klinik Görüşmesi’nden geçti (SCID); 21’i dışlandı ve geriye kalan 59 kişi üç koşuldan birine rastgele atandı: in virtuo maruziyetli BDT (n=17), in vivo maruziyetli BDT (n=22) ya da bekleme listesi kontrolü (n=20). Çalışma ISRCTN99747069 olarak kayıtlıdır.

Dahil etme kriterleri: DSM-5’e göre birincil SAB tanısı olan, en az 2 yıl süreyle bu tanıyı taşıyan, 18-65 yaş arası Fransızca konuşan yetişkinler.

Dışlama: demans, zihinsel yetersizlik, amnezi, şizofreni, psikoz, bipolar bozukluk, başka bir DSM-IV tanısına ikincil SAB, eşzamanlı psikoterapi, nöbet öyküsü.

Tedavi. Her iki aktif kolda da Clark & Wells’in modeline uyarlanmış 14 haftalık 60 dakikalık bireysel BDT seansı uygulandı. İki kol yalnızca maruz bırakma modalitesinde farklılaştı (7-14. sanslar, seans başına 20-30 dakika):

• In vivo kolu: terapistin ofisi içinde veya dışında rol yapma ve rehberli maruz bırakma (kahvede zamanı sorma, kamuya açık alanda hatalar yapma, video kaydı, uyumsuz çorap giyerek dışarı çıkma, yabancılara randevu teklifi, personel üyelerinden oluşan taklit bir kalabalığa doğaçlama konuşma yapma gibi).

• In virtuo kolu: Virtually Better (Decatur, GA) ve Klinger ve ark. ortamlarından 8 sanal senaryo: toplantı odasında kalabalığın önünde konuşma (iki senaryo), iş görüşmesi (iki senaryo), bir evde tanıdıklarla tanışma ve sohbet, bir kafe terasında yabancıların incelemesi altında hareket etme, asertif davranış gerektiren durumlar (huysuz komşular; ısrarcı satıcı). Donanım: eMagin z800 başa takılan ekran ve InterSense Inertia Cube hareket takip cihazı. Katılımcılar seanslar arasında herhangi bir in vivo maruz bırakma pratiği yapmamaları konusunda yönlendirildi.

Her iki kolda da maruz bırakma, alışmadan ziyade korkulan sosyal durumların yeni tehdit olmayan yorumlarının geliştirilmesine odaklanan inhibitör öğrenme yaklaşımını (Craske ve ark. 2014) izledi. Aynı duruma tekrar tekrar maruz bırakma zorunlu tutulmadı. İlk altı ve son seans bilişsel bileşenleri kapsadı: ittifak kurma, kişisel vaka kavramsallaştırması, işlevsel olmayan inançların bilişsel yeniden yapılandırılması ve nükse karşı önlem alma.

Birincil sonuç: Liebowitz Sosyal Kaygı Ölçeği-Öz Bildirim (LSAS-SR) toplam puanı, çalışma başlamadan önce önceden belirlenmiştir.

İkincil sonuçlar: Sosyal Fobi Ölçeği (SFÖ), Sosyal Etkileşim Kaygısı Ölçeği (SIEÖ), Olumsuz Değerlendirme Korkusu (ODF), Beck Depresyon Envanteri-II (BDE-II) ve katılımcıların 6 dakikaya kadar bir doğaçlama konuşma yaptığı Davranışsal Değerlendirme Görevi (DAG).

Süreç ölçümleri: SWEAT ölçeği (maruz bırakma sonrasında terapistler tarafından dolduruldu), tedavi inandırıcılığı, terapötik ittifak, Simülatör Hastalığı Anketi ve Varlık Anketi.

Önceden belirlenmiş hipotez: in virtuo maruziyetli BDT’nin in vivo maruziyetli BDT’den hem daha etkili hem de daha pratik olacağı. Bu, non-inferiority testi değil; üstünlük testiydi.

Analiz. Planlanmış ortogonal kontrastlarla niyet-etmek-üzere-tedavi (intent-to-treat) etmeme ile son gözlem taşıma. Aile bazında Bonferroni düzeltmesi beş ikincil ölçüme uygulandı (alfa = 0.05/5).

Bulgular

Bekleme listesiyle karşılaştırma. Her iki aktif tedavi de LSAS-SR (birincil sonuç) ve beş ikincil sonucun tamamında (DAG, SFÖ, SIEÖ, ODF, BDE-II) anlamlı iyileşmeler sağladı.

Birbirleriyle karşılaştırma (önceden belirlenmiş üstünlük testi). In virtuo maruziyetli BDT, in vivo maruziyetli BDT’den anlamlı biçimde daha etkili oldu:

• LSAS-SR (birincil sonuç) tedavi sonrasında: planlanmış ortogonal kontrast t(56)=2.02, p<.05 (iki kuyruklu). 6 aylık takipte: koşul-zaman etkileşimi F(1,37)=4.78, p<.05.
• SFÖ (ikincil) tedavi sonrasında: Bonferroni düzeltmesi altında t(56)=2.69, p<.01.

İki aktif koşul tedavi sonrasında DAG, SIEÖ, ODF veya BDE-II açısından anlamlı biçimde farklılaşmadı ve takipte ikincil sonuçlarda da farklılaşmadı. Güvenilir değişim endeksi: in virtuo maruziyetli BDT’de %76.5, in vivo maruziyetli BDT’de %68.3, bekleme listesinde %30.0 (ki-kare(2)=9.78, p<.01); aktif koşullar arasındaki fark anlamlılığa yaklaşmadı.

Pratik yük (SWEAT). Maruz bırakmayı yürütmek in vivo’ya kıyasla VR’de anlamlı biçimde daha az zahmetli ve yorucuydu (15.24 vs 24.46, t(22.83)=3.66, p<.001) - büyük bir etki.

Süreç ölçümleri. Terapötik ittifak (7. seanstan sonra ölçülen), her iki koşulda da LSAS-SR değişiminin güçlü anlamlı bir yordayıcısıydı. Tedavi inandırıcılığı anlamlı bir yordayıcı değildi. Çok değişkenli regresyon, tedavi modalitesi, tedavi inandırıcılığı (birleşik) ve terapötik ittifakın LSAS-SR değişiminin %55’ini birlikte açıkladığını gösterdi.

Tolerabilite. Varlık Anketi puanları güçlüydü (1. seansta O=78.3, 8. seansta O=93.7’ye yükseliyor) ve Simülatör Hastalığı Anketi puanları 8 maruz bırakma seansından hiçbirinin öncesinde/sonrasında anlamlı artış göstermedi.

Tedavinin dayanıklılığı. Tüm kazanımlar 6 aylık takipte sürdürüldü; tüm ölçümlerde başlangıç-takip zaman etkileri anlamlıydı; tedavi sonrası-takip değişiklikleri anlamlı değildi.

Bu neden önemli

Bu çalışma, yayımlanmış literatürde SAB için VR tabanlı ve geleneksel in vivo maruziyetin metodolojik açıdan en titiz karşılaştırmalarından birini sunmaktadır. Önceden belirlenmiş üstünlük hipotezi - VR’nin in vivo’dan daha etkili olacağı - hem tedavi sonrasında hem de 6 aylık takipte LSAS-SR birincil sonucunda doğrulandı. Bu, “VR non-inferior” veya “VR eşdeğer” ifadesinden daha güçlü bir sonuçtur: bu çalışmanın koşulları altında “VR daha etkili olabilir” sonucuna ulaşılmıştır.

Pratik yük bulgusu (SWEAT), klinik uygulama açısından eşit derecede önemlidir: Bouchard ekibi, maruz bırakmayı yürütmek için gereken çabayı işlemselleştirdi ve ölçtü; VR’nin önemli ölçüde daha az çaba gerektirdiğini buldu. Bu, klinisyenler ve hizmet yöneticilerinin yeni teknolojileri benimseyip benimsememelerine karar verirken aradığı türden bir kanıttır.

Terapötik ittifak bulgusu, VR’yi klinik uygulamaya dahil eden herhangi bir ekip için yararlı bir hatırlatıcıdır: maruz bırakma modalitesi terapist ilişkisinin yerini almamaktadır. Terapötik ittifak, her iki koşulda da LSAS-SR değişimini güçlü biçimde öngördü; tedavi inandırıcılığı ise yanıtı öngörmedi. Etkin bileşen terapötik ilişki olmaya devam etmektedir; VR, maruz bırakma sunumunun aracıdır.

Therapy withVR için özel bir not: bu çalışma Therapy withVR’yi kullanmamış, değerlendirmemiş ya da karşılaştırmamıştır. Donanım eMagin z800 başa takılan ekrandı ve ortamlar Virtually Better ve Klinger ve ark. tarafından geliştirildi. Bouchard çalışması, Therapy withVR ile ilgili olduğu için değil, yetişkinlerde sosyal kaygı için sürükleyici VR’ye ilişkin daha geniş kanıt tabanına katkıda bulunduğu için Kanıt Merkezi’ne dahil edilmiştir.

Sınırlılıklar

Yazarlar aşağıdaki sınırlılıkları açıkça belirtmektedir:

• Tanısal görüşmeler için bağımsız klinik değerlendirici yok. Klinik sonuçlar öz bildirim anketi aracılığıyla ölçüldü. Maskeli üç bağımsız değerlendiriciyle gerçekleştirilen davranışsal değerlendirme görevi bu durumu kısmen ele aldı.
• Yalnızca bireysel format. Çalışma bireysel BDT’yi test etti; grup BDT’si de geniş ölçüde kullanılmakta ve eşit düzeyde etkili olmaktadır.
• Üç kolda mütevazı toplam örneklem (n=59). Daha büyük örneklemle replikasyon, fizyolojik ölçümlerin eklenmesi ve varlık hissinin detaylı analizleri gelecekteki çalışmalar için değerlidir.
• In vivo ve in virtuo senaryoların tam olarak eşleşmemesi. Koşullar arasındaki farklılıkların bir bölümü, yalnızca maruz bırakma modalitesinden değil, kullanılan uyaranlar arasındaki ince farklılıklardan kaynaklanıyor olabilir.
• Tek merkez bağlamı. Çalışma, Universite du Quebec en Outaouais’daki tek bir laboratuvarda yürütüldü; bu durum dış geçerliliği sınırlamaktadır.
• Bouchard/Robillard çıkar çatışması. Ortak yazarlar Bouchard ve Robillard, VR geliştirme şirketi olan Cliniques et Developpement In Virtuo’da hisse sahibidir - makalenin Çıkar Çatışması Bildirimi’nde belirtilmiştir. Makale bu şirketin çalışmada kullanılan ortamları oluşturmadığını açıkça belirtmektedir; ancak hisse ilişkisi ilgili arka plan bağlamıdır. Bu, Kanıt Merkezi’ndeki Delangle ve ark. 2026 makalesinde de açıklanan Bouchard hisse ilişkisidir.