A meditação baseada em RV reduziu a ansiedade antes da terapia da voz num pequeno ECA exploratório, com menor abandono no braço de RV

Contexto

O trabalho de voz é cada vez mais abordado dentro de um quadro biopsicossocial, com reconhecimento crescente de que a ansiedade e a excitação fisiológica influenciam a função vocal. A investigação liga consistentemente as perturbações da voz a taxas elevadas de ansiedade e depressão - um estudo em grande escala (n = 283.137) descobriu que os indivíduos com disfonia tinham 1,34 vezes mais probabilidade de depressão e 1,44 vezes mais probabilidade de ansiedade em comparação com contrapartes sem disfonia. As intervenções breves baseadas em mindfulness demonstraram reduções a curto prazo da ansiedade-estado e melhorias na qualidade vocal autopercebida em doentes com disfonia. Se a administração da meditação através de realidade virtual imersiva (iRV) oferece alguma vantagem sobre a meditação apenas em áudio não tinha sido previamente estabelecido na terapia da voz.

O que os investigadores fizeram

Hoff, Palmer e Daşdöğen (todos no Departamento de Otorrinolaringologia-Cirurgia da Cabeça e Pescoço, Icahn School of Medicine at Mount Sinai) aleatorizaram 26 doentes com disfonia confirmada do Grabscheid Voice and Swallowing Center do Mount Sinai para uma de duas condições: meditação com realidade virtual imersiva (MVR) ou meditação sem realidade virtual imersiva (M, apenas em áudio). A inclusão requeria STAI-Y1 > 37 (limiar ‘moderado’). A aleatorização foi via Random.org. Após problemas de calendarização e logística, 5 participantes foram excluídos (3 do MVR, 2 do M), ficando 21 analisados: 11 no braço MVR e 10 no braço M.

Protocolo de intervenção: Uma meditação de 10-12 minutos imediatamente antes de cada uma de quatro sessões semanais de terapia da voz de 45 minutos. A condição MVR utilizou a aplicação TRIPP num capacete Meta Quest 2, com quatro ‘worldscapes’ calmantes cuidadosamente selecionados - Aurora (floresta no alto de uma colina sob as auroras boreais), Cosmic Mists (a flutuar pelo espaço), Serenity Meadow (sentado numa floresta com luz ténue) e Mountain Lake (canoa em água parada defronte de um pico coberto de gelo). O tipo de voz e a quantidade de orientação verbal foram escolhidos pelo doente. A condição M utilizou vídeos de meditação guiada de dois canais de YouTube avaliados clinicamente - Sounds True - Many Voices (incluindo conteúdo de Jon Kabat-Zinn: ‘Meditação de Mindfulness Guiada de 10 Minutos’, ‘Mindfulness da Respiração e do Corpo’, ‘Meditação de Varredura Corporal’) e The Priory UK (breves meditações clinicamente orientadas para stresse e ansiedade). Para o braço apenas-em-áudio, o ecrã estava fora do campo de visão do participante; os participantes descansavam com os olhos fechados ou num olhar semi-relaxado para baixo.

A terapia da voz seguiu-se à meditação num bloco de 25-30 minutos com base na Lessac-Madsen Resonant Voice Therapy, Exercício de Voz Exuberante com tarefas no estilo LSVT LOUD, Vocal Function Exercises e Terapia Manual Circumlaríngea. Os resultados foram medidos antes/após cada sessão (TMF e STAI-Y1 forma curta) e antes/após o estudo completo (STAI-Y1 forma longa, TMF, CPPS). A proeminência do pico cepstral suavizada (CPPS) foi analisada através do plug-in Phonanium no Praat a partir de vogais sustentadas.

Abordagem estatística: Modelos mistos lineares no JASP 0.95.4 para STAI-Y1 e CPPS (efeitos fixos: Grupo, Tempo, Grupo × Tempo; intercepto aleatório para Sujeito). Para TMF, foi utilizada uma ANCOVA mista com o TMF de linha de base como covariável devido ao desequilíbrio de linha de base substancial. Correção de Holm para comparações múltiplas.

O que descobriram

Ansiedade-estado (STAI-Y1). Ambos os grupos mostraram reduções pré-pós substanciais (M: 46,90 → 34,89; MVR: 49,27 → 31,73). O modelo revelou um efeito de Tempo robusto (Estimativa 7,39, t(20,55) = 6,95, p < 0,001), mas sem efeito principal de Grupo (p = 0,913) e sem interação Grupo × Tempo significativa (Estimativa = -1,38, p = 0,207). A meditação reduziu a ansiedade-estado - em ambas as modalidades, de forma comparável.

Proeminência do pico cepstral (CPPS). Efeito de Tempo significativo (p < 0,001) e uma interação Grupo × Tempo significativa (p = 0,027). As análises post-hoc dentro do grupo mostraram que o grupo apenas-em-áudio (M) melhorou significativamente pré-pós (estimativa = -1,91, p = 0,003), enquanto o grupo MVR não (estimativa = -0,50, p = 0,392). O ganho de CPPS no braço apenas-em-áudio foi inesperado e os autores cautela que pode refletir variabilidade de linha de base, fatores inespecíficos ou acaso numa amostra pequena - especialmente porque a intervenção de meditação não incluiu prática de voz concomitante.

Tempo máximo de fonação (TMF). Desequilíbrio de linha de base substancial apesar da aleatorização (MVR pré M = 8,17 s DP = 3,15; grupo M pré M = 19,42 s DP = 10,68). O TMF bruto aumentou acentuadamente no MVR (pós M = 15,13 s), mas apenas ligeiramente no M (pós M = 20,27 s). Após controlar o TMF de linha de base na ANCOVA, a aparente vantagem de grupo desapareceu: efeito de Tempo significativo (F(1,36) = 7,53, p = 0,009), sem efeito principal de Grupo significativo (F(1,36) = 3,34, p = 0,076). A linha de base explicou uma grande proporção da variância (F = 122,54, p < 0,001).

Abandono. Superior no grupo M (apenas-em-áudio): um participante abandonou após uma sessão, um após duas sessões, um após três sessões (preferindo explicitamente usar o tempo restante para o trabalho de voz) e um perdeu-se no seguimento. Os participantes MVR tiveram participação mais regular e “subjetivamente, participação crescentemente motivada, relatando frequentemente reações afetivas positivas.” A adesão não foi um resultado pré-especificado.

Por que é importante

Este é um dos primeiros ECA publicados a testar a meditação em RV imersiva especificamente como fase preparatória antes da terapia da voz. Os resultados são honestos e adequadamente relativizados: a modalidade é viável, ocorreram reduções de ansiedade em ambos os grupos, e quaisquer vantagens específicas da modalidade permanecem por confirmar nesta dimensão de amostra. Para os profissionais de terapia da fala e linguagem que trabalham na área da voz, a conclusão prática é que a meditação breve pode ser integrada na prática rotineira e que a forma mediada por RV é pelo menos tão viável quanto a administração apenas-em-áudio, com possíveis vantagens de envolvimento que merecem avaliação formal.

O resultado inesperado do CPPS (apenas-em-áudio > RV) também vale a pena considerar clinicamente: num estudo em que a meditação estava isolada da prática de voz, a condição mediada por RV NÃO produziu a melhoria da qualidade vocal que a condição apenas-em-áudio produziu. Os autores veem isto como “melhor interpretado com considerável cautela”, mas digno de investigação com um protocolo futuro que associe a meditação à prática de voz concomitante.

Limitações

Os autores são explícitos sobre as limitações:

• Perfis clínicos heterogéneos entre disfonia muscular de tensão, lesões benignas das pregas vocais, atrofia das pregas vocais, disfonia espasmódica, procedimentos vocais anteriores e comorbilidades (Parkinson, SED, TCE ligeiro, tosse crónica). A variabilidade no tempo desde o procedimento e o grau de adaptação fisiológica pode ter confundido o TMF e as medidas acústicas.
• O TMF pré-intervenção era substancialmente inferior no grupo MVR apesar da aleatorização. Embora o TMF de linha de base tenha sido estatisticamente controlado, o confundimento residual é possível, particularmente dado que indivíduos com condições neurológicas progressivas podem seguir trajetórias de reabilitação diferentes.
• A inclusão de dados parciais requereu decisões. Critérios de inclusão: avaliação inicial completa, pelo menos 2 sessões de terapia e uma gravação de voz para análise pós-intervenção. Os cinco participantes que não cumpriram estes critérios foram contabilizados como ‘desistências’ para o relato de abandono.
• Dimensão da amostra pequena e design exploratório - limita o poder estatístico e a generalização.
• Ausência de ocultação - pode ter introduzido efeitos de expectativa, especialmente para o braço de novidade em RV.
• Duração breve da intervenção (quatro sessões) impede conclusões sobre resultados a mais longo prazo.
• Os resultados do CPPS devem ser interpretados com cautela - a meditação não incluiu prática de voz concomitante, e o CPPS pode não capturar completamente as alterações de qualidade vocal relacionadas com o foco atencional ou ajustes subtis respiratório-fonatórios.
• Fatores de novidade e usabilidade inerentes à RV podem ter influenciado o envolvimento, as respostas afetivas e a adesão, tornando difícil diferenciar os efeitos específicos da meditação da experiência mais ampla de iRV.
• O STAI-Y1 indexa a ansiedade-estado, mas não a natureza multidimensional do stresse. Estudos futuros devem acrescentar marcadores fisiológicos e/ou seguimento mais longo, e um instrumento específico de voz (por exemplo, Índice de Fadiga Vocal, Voice Handicap Index) para correlacionar o stresse e a ansiedade com a fadiga vocal e a qualidade de vida.